Стрептокиназа

1 флакон содержит:

активное вещество: стрептокиназа - 750 000 МЕ или 1 500 000 МЕ;

вспомогательные вещества: полигелин, натрия L - глутаминат моногидрат.

Пористая масса, уплотненная в таблетку, белого с желтоватым оттенком цвета. Гигроскопична.

Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций.

Фибринолитики. Код АТХ: В01AD01.

Фармакодинамика

Фибринолитическое средство. При соединении с плазминогеном образует комплекс, активирующий переход плазминогена в крови или в кровяном сгустке в плазмин (фибринолизин) - протеолитический фермент, растворяющий волокна фибрина в кровяных сгустках и тромбах, вызывающий деградацию фибриногена и др. плазменных протеинов, в т.ч. факторов свертывания V и VII. Растворяет тромбы, действуя как на их поверхности, так и изнутри.

Стрептокиназа - стрептококковый белок с антигенными свойствами, поэтому возможна ее нейтрализация в организме соответствующими антителами. В такой ситуации ускорение фибринолиза достигается введением избыточных (необходимых для нейтрализации антител) количеств стрептокиназы.

Восстанавливает проходимость тромбированных кровеносных сосудов. При внутривенном введении инфузии снижает артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов с последующим уменьшением сердечного выброса, у больных с хронической сердечной недостаточностью улучшает функцию левого желудочка. Снижает частоту летальных исходов при инфаркте миокарда. Улучшает функциональные показатели сердца. Уменьшает число тромботических осложнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и смертельных исходов от эмболии легочной артерии.

Максимальный эффект наблюдается через 45 мин. После окончания инфузии фибринолитический эффект наблюдается в течение нескольких часов, удлинение тромбинового времени сохраняется до 24 ч вследствие одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения числа циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена.

Наиболее эффективна на начальной стадии образования тромба (до ретракции). При интракоронарном введении тромболизис наступает через 1 ч.

Фармакокинетика

Метаболизируется путем гидролиза. Период полувыведения после внутривенного введения 1500000 МЕ - 1 ч, а комплекса стрептокиназа-плазминоген - 23 мин. Комплекс частично инактивируется антистрептококковыми антителами.

Образующийся плазмин инактивируется альфа-2-антиплазмином и альфа-2-микроглобулином.

Выводится в небольшом количестве почками. При заболеваниях печени клиренс замедлен.

Системное применение:

• острый трансмуральный инфаркт миокарда (менее 12 часов) с постоянным повышением ST-сегмента или недавней блокадой левой ножки пучка Гисса;
• тромбоз глубоких вен (давностью менее 14 дней);
• острая массивная тромбоэмболия легочной артерии;
• острый и подострый тромбоз периферических артерий;
• хронические окклюзионные заболевания артерий (не позднее 6 недель);
• тромбоз центральных артерий или вен глаза (артериальная окклюзия давностью не более 6-8 часов, венозный тромбоз: не позднее 10 дней);
• закупорка артериовенозных канюль при программном гемодиализе: стрептокиназа используется в качестве альтернативы хирургической ревизии для полной или частичной очистки при окклюзии артериовенозной канюли, препятствующей приемлемому кровотоку.

Местное применение:

• острый инфаркт миокарда для реканализации коронарных артерий (не позднее 12 часов);
• острый, подострый и хронический тромбоз и эмболия периферических венозных и артериальных сосудов.

Примечание: при применении стрептокиназы позднее указанных временных интервалов, лечение может оказаться безуспешным.

Можно применять внутривенно и внутриартериально.

Рекомендуются следующая методика разведения:

1. Медленно добавляют 5 мл хлорида натрия для инъекций, воды для инъекций, 5% раствор декстрозы, направляя растворитель по стенке флакона, а не на порошок лекарственного средства. Для растворения препарата флакон осторожно вращают. Не встряхивать во избежание пенообразования.
2. Приготовленный концентрированный раствор медленно и осторожно разбавляют далее до нужного общего объема (как правило 45-50 мл). Избегать встряхивания и перемешивания при разбавлении.
3. Готовый раствор должен быть использован в течение 12 часов.

Длительность терапии зависит от типа и степени окклюзии сосудов и конкретного патологического состояния.

Внимание: при наличии высокого уровня антител к стрептокиназе или при продолжительности терапии более 5 дней, а также если после последнего введения стрептокиназы прошло менее 1 года, при необходимости тромболитического лечения следует применять гомологичные фибринолитики (например, урокиназу).

Острый трансмуральный инфаркт миокарда со стойким подъемом ST сегмента или недавней блокадой левой ножки пучка Гиса:

Для кратковременного тромболизиса при остром инфаркте миокарда: внутривенно однократно 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в течение 60 минут или внутрикоронарно болюсно в дозе 20 000 МЕ, а затем внутривенно по 2000-4000 МЕ/мин в течение 30-90 минут.

Легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, артериальный тромбоз или эмболия:

Внутривенно: взрослым с периферической венозной и артериальной тромбоэмболией при кратковременном тромболизисе стрептокиназа вводится в начальной дозе 250 000 МЕ в течение 30 минут с последующей поддерживающей дозой каждый час 150 000 МЕ не более шести часов. При недостаточной эффективности тромболизиса, шестичасовую инфузию стрептокиназы можно повторить на следующий день. Повторные инфузии допустимо проводить только в течение 5 дней после первого введения стрептокиназы.

В качестве альтернативы кратковременному тромболизису при периферической окклюзии возможен длительный тромболизис. Начальная нагрузочная доза 250 000 МЕ стрептокиназы вводится в течение 30 минут. Поддерживающая доза составляет 100 000 МЕ в час на протяжении 24-72 часов в зависимости от скорости лизиса тромба.

Тромбоз центральных артерий или вен глаза:

При тромбозе центральных сосудов глаза, продолжительность терапии при артериальной окклюзии составляет не более 24 часов и при окклюзии вены - максимум 72 часов. При необходимости продления тромболизиса, лечение стрептокиназой прекращается и может быть возобновлено через сутки гомологичными фибринолитиками.

Местное применение

При острой, подострой и хронической периферической тромбоэмболии через венозный катетер в пораженную область вводится 1000-2000 МЕ стрептокиназы с интервалом в 3 - 5 минут. Продолжительность лечения зависит от длины и расположения окклюзии сосудов и может продолжаться до 3 часов с максимальной суммарной дозой 120 000 МЕ стрептокиназы.

Окклюзия артериовенозной канюли

Перед использованием стрептокиназы следует попытаться очистить канюли путем тщательного промывания гепаринизированным солевым раствором при помощи шприца. Если проходимость не восстановлена, может быть использована стрептокиназа следующим образом: 250 000 МЕ разведенных в 2 мл раствора медленно закапывают в каждую затромбированную канюлю. После лечения содержимое канюли аспирируется, канюля промывается физиологическим раствором и подключается.

Контроль терапии

Скорость лизиса тромба замедляется с момента его образования, поэтому терапию необходимо осуществлять как можно раньше после появления клинических симптомов. Для минимизации риска кровотечения во время тромболитической терапии пациент должен находиться в лежачем положении в абсолютном покое, необходимо исключить любые передвижения, инвазии (биопсии) или внутривенные инъекции. Если проводилась терапия с гепарином, ее следует отменить. Показатели свертываемости крови контролируются каждые 4 часа: тромбиновое и частичное тромбиновое время.

Профилактика реокклюзии

Во избежание реокклюзии сосудов допускается повышение тромбинового времени в 2-4 раза, АЧТВ - в 1,5-2,5 раза. С учётом этого необходимо вводить соответствующее количество гепарина - 0,5-1 тыс МЕ/ч, а затем пероральные производные кумарина или антиагреганты.

Местное применение

Эффективность местного применения может быть определена по результатам ангиографии. Терапия считается успешной, если восстановленный кровоток сохраняется в течение 15 минут, после чего прекращают введение препарата.

Данные основаны на опыте клинических испытаний и при проведении постмаркетинговых исследований.

Используются следующие стандартные категории:

Очень часто > 1/10, часто > 1/100, <1/10, нечасто > 1/1000, <1/100, редко > 1/10 000, <1/1000, очень редко <1/10 000 (в том числе единичные случаи).

Со стороны крови и лимфатической системы:

• часто: кровотечение в месте инъекции, синяки. Желудочно-кишечные кровотечения, урогенетальные кровотечения, носовое кровотечение;
• нечасто: кровоизлияния в головной мозг с последующими осложнениями и возможным смертельным исходом, кровоизлияния в сетчатку, тяжелые кровотечения (также со смертельным исходом), кровоизлияния в печень, забрюшинные кровотечения, кровоизлияния в суставы, разрыв селезенки.

Переливание крови требуются редко.

Очень редко: кровотечения в перикард, включая перфорацию миокарда, во время тромболитической терапии острого инфаркта миокарда.

В случае тяжелых геморрагических осложнений необходимо прекратить терапию стрептокиназой и ввести ингибитор протеиназы, например, апротинин, в следующей дозировке: первоначально 500 000 КИЕ (Калликреин Инактивирующие Единицы), при необходимости до 1 млн КИЕ, а затем по 50 000 КИЕ в час внутривенно капельно до остановки кровотечения. Рекомендуется сочетание с синтетическими антифибринолитиками (транексамовая, аминокапроновая кислоты). При необходимости должны быть введены факторы свертывания.

Со стороны иммунной системы:

• очень часто: появление антител к стрептокиназе;
• часто: аллергические анафилактические реакции, например, сыпь, покраснение, зуд, крапивница, отек Квинке, одышка, бронхоспазм, гипотензия;
• очень редко: аллергические реакции замедленного типа, например, сывороточная реакция, артрит, васкулит, нефрит, нейроаллергические симптомы (полинейропатия, например, Гийена Барре), тяжелые аллергические реакции, вплоть до шока, включая остановки дыхания.

При легких или умеренных аллергических реакциях используются антигистаминные и/или кортикостероидные препараты. При возникновении тяжелой аллергической/анафилактической реакций введение стрептокиназы должно быть немедленно прекращено и начато соответствующее лечение.

Необходимо соблюдать текущие медицинские стандарты противошоковой терапии.

Тромболитическая терапия должна быть продолжена в сочетании с гомологичными фибринолитиками.

Со стороны нервной системы:

• редко: неврологические симптомы (например, головокружение, спутанность сознания, паралич, гемипарез, возбуждение, судороги) связанные с кровоизлияниями в мозг или сердечно-сосудистыми заболеваниями с гипоперфузией головного мозга.

Офтальмологические нарушения:

• очень редко: ирит/увеит/иридоциклит.

Сердечные и сосудистые нарушения:

• часто: в начале терапии, гипотония, тахикардия, брадикардия;
• очень редко: холестеринэмболия.

При фибринолитической терапии стрептокиназой у пациентов с инфарктом миокарда следующие события были зарегистрированы, как осложнения после инфаркта миокарда и/или симптомов реперфузии:

• очень часто: гипотензия, нарушения ритма и частоты сердечных сокращений, стенокардия;
• часто: рецидивирующая ишемия, сердечная недостаточность, повторный инфаркт, кардиогенный шок, перикардит, отек легких;
• нечасто: остановка сердца (что приводит к остановке дыхания), митральная недостаточность, перикардит, тампонада сердца, разрыв миокарда, легочная или периферическая эмболия.

Эти сердечно-сосудистые осложнения могут привести к летальному исходу.

Во время местного тромболизиса периферических артерий не может быть исключена дистальная эмболизация.

Респираторные заболевания:

• очень редко: у пациентов с обширным инфарктом миокарда - кардиогенный отек легких после интракоронарного тромболизиса.

Желудочно-кишечные расстройства:

• часто: тошнота, диарея, боль в эпигастральной области, рвота.

Общие нарушения и местные реакции:

• часто: головная боль, боль в спине, боль в мышцах, озноб, лихорадка, астения, недомогание.

Лабораторные показатели:

• часто: повышение уровня сывороточных трансаминаз и билирубина.

Не следует применять стрептокиназу при развитии тяжелых аллергических реакций на препарат.

В связи с высоким риском кровотечения, тромболитическая терапия стрептокиназой не должна применяться в следующих случаях:

• на фоне или после недавнего внутреннего кровотечения;
• все формы пониженной способности свертывания крови, геморрагические диатезы, спонтанный фибринолиз;
• недавнее (в течение 2-х месяцев) нарушение мозгового кровообращения, внутричерепное или интраспинальные хирургические вмешательства;
• внутричерепные новообразования;
• недавние травмы головы;
• артериовенозная мальформация или аневризма;
• новообразования с риском кровотечения;
• острый панкреатит;
• неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим значением выше 200 мм рт.ст. и/или диастолическим значением выше 100 мм рт.ст., гипертоническая ретинопатия III/IV степени;
• недавняя имплантация сосудистого протеза;
• одновременное лечение с пероральными антикоагулянтами (МНО > 1,3);
• тяжелая недостаточность печени или почек;
• эндокардит или перикардит: в отдельных случаях возникает перикардит, который ошибочно диагностируется как острый инфаркт миокарда с назначением стрептокиназы, что приводит к кровоизлияниям в область перикарда, вплоть до тампонады.
• геморрагический диатез в анамнезе;
• недавняя серьезная операция (6-е - 10-е сутки после операции, в зависимости от тяжести вмешательства);
• инвазивные процедуры, такие как биопсия органа, пункция несжимаемого сосуда, наружный массаж сердца.

Местное применение

Даже тогда, когда стрептокиназа применяется местно, следует ожидать системных эффектов. Таким образом, вышеперечисленные противопоказания должны быть рассмотрены при местном применении.

Передозировка

Не применимо.

Индивидуальная оценка пользы и риска

При тромбоэмболиях, особенно кровотечениях, опасных для жизни пациента, необходимо оценить соотношение пользы и риска в таких случаях, как:

• недавние (в течение 10 дней) тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, например, острая язва;
• опасность серьезного местного кровотечения, например, в случае поясничной аортографии;
• недавние (в течение 10 дней) травмы и сердечно-легочная реанимация;
• недавние (в течение 10 дней) инвазивные процедуры, в том числе интубация;
• недавние (в течение 10 дней) пункции несжимаемого сосуда;
• недавние роды, аборт;
• заболевания мочеполовой системы с существующими или потенциальными источниками кровотечения (внутрипузырный катетер);
• известный септический тромбоз;
• выраженные атеросклеротические изменения сосудов, цереброваскулярные заболевания;
• полостные образования в легких (например, активный кавернозный туберкулез);
• высокая вероятность тромбоза, при митральном стенозе с фибрилляцией предсердий;
• гипертония. Систолическое АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.;
• возраст > 75 лет;
• любое другое состояние, при котором кровотечение представляет значительную опасность или будет особенно трудно управлять из-за его местоположения.

Местное применение

Даже тогда, когда стрептокиназа применяется местно, следует ожидать системных эффектов. Таким образом, вышеперечисленные противопоказания должны быть рассмотрены при местном применении.

Описаны редкие случаи, когда стрептокиназа вводилась при подозрении на острый инфаркт миокарда пациентам с острым панкреатитом с последующим летальным исходом.

Если серьезные спонтанные кровотечения (не контролируемое местным сдавлением) происходят, следует немедленно прекратить введение стрептокиназы и проводить антигеморрагическую терапию. Ингибитор протеиназы, например апротинин, вводится в следующей дозировке: первоначально 500 000 КИЕ (Калликреин Инактивирующие Единицы), при необходимости до 1 млн КИЕ, а затем по 50 000 КИЕ в час внутривенно капельно до остановки кровотечения. Рекомендуется сочетание с синтетическими антифибринолитиками (транексамовая, аминокапроновая кислоты). При необходимости должны быть введены факторы свертывания.

Образование антител к стрептокиназе

Из-за образования антител к стрептокиназе курс лечения препаратом может быть неэффективным, если вводить более 5 дней и ранее 12 месяцев после первого введения препарата.

Кроме того, терапевтический эффект может быть снижен у пациентов с недавней стрептококковой инфекцией (например, стрептококковый фарингит, острая ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит).

Скорость инфузии и профилактика кортикостероидами

В начале терапии обычно наблюдаются падение артериального давления, тахикардия или брадикардия (в отдельных случаях до шока), поэтому введение стрептокиназы должно осуществляться медленно.

Для профилактики можно вводить кортикостероиды с целью уменьшения вероятности аллергических реакций, связанных с инфузией.

Применение гепарина или производных кумарина

Если пациент находится на активной гепаринизации, она должна быть нейтрализована до начала тромболитической терапии путем введения протамина сульфата. Перед началом тромболитической терапии проводится контрольное определение тромбинового времени, которое не должны быть более чем в два раза выше нормы. У пациентов, ранее получавших лечение производных кумарина, МНО (международное нормализованное отношение) должно быть меньше 1,3 перед началом терапии стрептокиназой.

Одновременный прием ацетилсалициловой кислоты

Сообщалось, что ацетилсалициловая кислота и стрептокиназа оказывают положительный взаимодополняющий эффект на продолжительность жизни пациентов с подозрением на инфаркт миокарда. Применение ацетилсалициловой кислоты необходимо начинать до терапии стрептокиназой. Продолжительность терапии ацетилсалициловой кислотой должна составлять не менее одного месяца.

Внутриартериальное введение

При внутриартериальном введении предпочтительно вводить препарат в сосуды верхних конечностей. Место введения необходимо сдавить в течение 30 минут, например, с помощью манжета для измерения кровяного давления, место прокола следует проверять через определенные промежутки времени.

Применение у пациентов с нарушением функции печени и почек требует осторожности. При тяжелой печеночной или почечной недостаточности применение стрептокиназы противопоказано.

Дети

Необходимо обязательно оценить соотношение ожидаемой пользы и возможных рисков терапии.

Не проводилось клинических исследований безопасности и эффективности применения стрептокиназы у детей. Доказательства клинической пользы над риском основаны исключительно на отдельных сообщениях, полученных от пациентов в возрасте от 1 месяца до 16 лет.

У большинства пациентов стрептокиназа использовалась при артериальных окклюзиях. Использовались нагрузочные дозы от 1000 МЕ/кг до 3000 МЕ/кг. Продолжительность введения нагрузочной дозы, как правило, составляла от 5 до 30 минут, с последующей непрерывной инфузией в дозах 1000 МЕ/кг/ч - 1500 МЕ/кг/ч до наступления лизиса тромба.

Особенности применения у пожилых пациентов

Применение у пациентов старше 75 лет требует тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и возможных рисков.

Применение во время беременности и в период лактации

Из-за потенциальной/высокой опасности для плода применение стрептокиназы во время беременности возможно только в течение первых 18 недель беременности после тщательной оценки соотношения пользы и риска и только по жизненным показаниям.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Стационарное применение.

Препарат не следует применять после истечения срока годности и следует хранить в недоступном для детей месте.

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Гепарин, производные кумарина, дипиридамол, НПВП (ацетилсалициловая кислота и др.), декстраны, вальпроевая кислота, аллопуринол, хинидин, половые гормоны, сульфонамиды, антибиотики группы тетрациклина, эссенциальные полиненасыщенные жирные кислоты усиливают противосвертывающий эффект и повышают риск кровотечений.

Антифибринолитические лекарственные средства - ослабляют эффект.

Стрептокиназа несовместима с плазмозамещающими растворами - гидроксиэтилированным крахмалом и декстраном.

По 750 000 МЕ и 1 500 000 МЕ во флаконах производства фирмы SGD S.A., Франция, в упаковке № 1.

Упаковка для стационаров: 40 флаконов вместе с соответствующим количеством инструкций по применению в групповые коробки.

При температуре не выше 25 °С.

3 лет.

По рецепту.

Лекарственное средство применяют только в условиях стационара.

РУП «Белмедпрепараты»,

Республика Беларусь, 220007, г.Минск,

Ул.Фабрициуса, 30, т/ф.: (+375 17) 220 37 16.