Ко-Амлесса

Действующие вещества: периндоприл терт-бутиламин, индапамид, амлодипин;

1 таблетка содержит: 2 мг периндоприла терт-бутиламина, 0,625 мг индапамида и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата) или

4 мг периндоприла терт-бутиламина, 1,25 мг индапамида и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата), или

4 мг периндоприла терт-бутиламина, 1,25 мг индапамида и 10 мг амлодипина (в виде бесилата амлодипина), или

8 мг периндоприла терт-бутиламина, 2,5 мг индапамида и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата), или

8 мг периндоприла терт-бутиламина, 2,5 мг индапамида и 10 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата);

Другие составляющие:

Целлюлоза микрокристаллическая; кальция хлорид, гексагидрат; крахмал прежелатинизированный; натрия крахмалгликолят (тип A); натрия гидрокарбонат; кремния диоксид коллоидный водный; стеарат магния.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

2 мг/0,625 мг/5 мг : от белого до почти белого цвета, овальные, двояковыпуклые таблетки с риской с одной стороны;

4 мг/1,25 мг/5 мг : от белого до почти белого цвета, круглые, слегка двояковыпуклые таблетки со скошенными краями;

4 мг/1,25 мг/10 мг : от белого до почти белого цвета, овальные, двояковыпуклые таблетки с риской с одной стороны.

8 мг/2,5 мг/5 мг : от белого до почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями;

8 мг/2,5 мг/10 мг : от белого до почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями, с риской с одной стороны.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), другие комбинации. Периндоприл, индапамид и амлодипин. Код АТХ С09В Х01.

Фармакодинамика

Ко-амлеса – это комбинация трех антигипертензивных компонентов, механизм действия которых дополняет друг друга для контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Периндоприл терт-бутиламин – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, индапамид – сульфонамидный диуретик, амлодипин – антагонист ионов кальция.

Фармакологическое действие препарата Ко-Амлесса обусловлено свойствами каждого из компонентов в отдельности. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамида оказывает аддитивное синергическое действие антигипертензивных эффектов двух компонентов.

Механизм действия

Периндоприл

Периндоприл – ингибитор АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилататорной субстанции) к неактивным гептапептидам. В результате ингибирования АПФ происходит: снижение секреции альдостерона; повышение активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает отрицательного влияния; уменьшение общего периферического сопротивления сосудов благодаря преимущественному влиянию на сосуды мышц и почек, при этом не наблюдается задержка воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.

Периндоприл снижает АД также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.

Периндоприл действует через активный метаболит периндоприлат. Остальные метаболиты неактивны.

Периндоприл уменьшает работу сердца из-за: вазодилататорного действия на вены (возможно, из-за изменений в метаболизме простагландинов) – уменьшения предварительной нагрузки на сердце; снижение общего сопротивления периферических сосудов – уменьшение постнагрузки на сердце.

Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, доказали, что применение периндоприла приводит к снижению давления наполнения левого и правого желудочков; понижение общего сопротивления периферических сосудов; увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса; увеличение регионального кровообращения в мышцах

Кроме того, значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.

Индопамид

Индапамид является сульфонамидным производным с индоловым кольцом, родственный фармакологически с тиазидными диуретиками. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов в мочу и в меньшей степени экскрецию калия и магния, повышая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает антигипертензивное действие.

Амлодипин

Амлодипин является антагонистом ионов кальция и блокирует трансмембранный поток ионов кальция к клеткам гладких мышц миокарда и сосудов.

Фармакодинамические эффекты

Периндоприл/индапамид

Комбинация периндоприла/индапамида снижает систолическое и диастолическое давление у пациентов любого возраста с артериальной гипертензией, которые находятся как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивное действие препарата является дозозависимым. В ходе клинических исследований доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида оказывает антигипертензивное действие синергического происхождения, являющееся результатом отдельных эффектов составляющих препарата.

Периндоприл

Периндоприл эффективно снижает АД при артериальной гипертензии любой степени: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение систолического и диастолического АД наблюдается как в положении лежа, так и стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4–6 ч после приема однократной дозы и сохраняется больше суток. Периндоприл имеет высокий уровень окончательной блокировки ингибитора АПФ (около 80%) через 24 ч после применения.

У пациентов, ответивших на лечение, нормализация АД происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.

Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.

Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность больших артерий, корректирует гистоморфометрические изменения резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. В результате добавления в случае необходимости тиазидного диуретика развивается дополнительный синергизм.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск гипокалиемии, что может возникнуть при назначении диуретика в качестве монотерапии.

Индопамид

Антигипертензивное действие индапамида в качестве монотерапии длится 24 часа. Этот эффект проявляется в дозах, в которых диуретические свойства минимальны.

Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности и уменьшением резистентности артериол и общего периферического сопротивления сосудов.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При превышении рекомендуемой дозы терапевтический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, в то время как количество нежелательных эффектов увеличивается. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется.

Более того, как показано в ходе исследований разной продолжительности (короткой, средней и длительной) с участием пациентов с артериальной гипертензией, индапамид: не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности); не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Амлодипин

Механизм антигипертензивного эффекта амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, посредством которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии, полностью не определен, но известно, что препарат способствует снижению общей ишемии нагрузки благодаря следующим действиям:

- амлодипин расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузки); поскольку частота сердечных сокращений не изменяется, уменьшение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и их потребность в кислороде;

- амлодипин частично способствует расширению основных коронарных артерий и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда; такая дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов со стенокардией Принцметала.

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение АД в течение 24 часов как в положении лежа, так и стоя.

У пациентов со стенокардией прием амлодипина 1 раз в сутки продлевает общее активное время, время до начала стенокардии и время до депрессии 1 мм ST-сегмента. Амлодипин снижает частоту стенокардии и уменьшает необходимость приема таблеток нитроглицерина.

С назначением амлодипина не связаны отрицательные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Клиническая эффективность и безопасность.

Исследований препарата Ко-Амлесса по заболеваемости и смертности не проводили. Периндоприл

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy).

ONTARGET — исследование с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом ІІ типа, сопровождающееся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D — исследование с участием пациентов с сахарным диабетом ІІ типа и диабетической нефропатией.

Исследования не выявили значимого благоприятного воздействия для пациентов с заболеваниями почек и/или сердечно-сосудистой системы и на летальность от них, в то время как по сравнению с монотерапией отмечался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. Учитывая схожесть фармакодинамических свойств, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE (исследование алискирена при диабете II типа с использованием конечных точек сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и заболевания почек) — исследование преимуществ лечения при добавлении алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или блокатором рецептора ангиотензина II пациентов с сахарным диабетом II типа и/ заболеванием почек, ССЗ. Исследование было прекращено досрочно из-за повышенного риска нежелательных последствий. Смертность от ССЗ, случаи возникновения инсульта, а также сообщения о нежелательных явлениях и серьезных осложнениях (гиперкалиемия, артериальная гипотензия или нарушения функции почек) были наиболее частыми в группе, принимавшей алискирен, по сравнению с группой плацебо.

Периндоприл/индапамид

PICXEL – мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором оценивалось влияние комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка по сравнению с эналаприлом в монотерапии (по результатам эхокардиографии).

В ходе исследования PICXEL пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка (с индексом массы левого желудочка > 120 г/м ² у мужчин и > 100 г/м ² у женщин) было рандомизировано на две группы: часть пациентов принимала 2 мг периндоприла тертбут 0,625 мг индапамида, остальные – 10 мг эналаприла 1 раз в сутки в течение года. Дозы были адаптированы в соответствии с АД: дозу периндоприла тертбутиламина увеличивали до 8 мг, индапамида – до 2,5 мг, эналаприла – до 40 мг 1 раз в сутки. Препараты в начальной дозе продолжали принимать 34% пациентов в группе периндоприла/индапамида (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида) и 20% в группе эналаприла (10 мг).

В конце лечения индекс массы левого желудочка уменьшился достоверно в большей степени у пациентов, получавших периндоприл/индапамид (-10,1 г/м2), чем в группе эналаприла (-1,1 г/м2). Разница между двумя группами составляла -8,3 (95% доверительный интервал [ДИ] от -11,5 до -5,0, p

Наилучший эффект снижения индекса массы левого желудочка был достигнут при приеме периндоприла/индапамида.

Артериальное давление более эффективно уменьшилось в группе периндоприла/индапамида: разница среднего понижения АД между двумя группами пациентов составляла -5,8 мм рт. ст. (95 % ДИ от -7,9 до -3,7, p

ADVANCE – международное мультицентровое рандомизированное исследование с бифакториальным (2×2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения артериального давления фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии [двойно слепое сравнение] по воздействию на основные макро- и микрососудистые явления у пациентов с диабетом II типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярная смерть, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных явлений (новые случаи или усиление нефропатии, ретинопатии). В исследование было включено 11140 пациентов с диабетом II типа. Среди них 83% пациентов имели артериальную гипертензию, 32% и 10% пациентов имели в анамнезе микро- и макроваскулярные заболевания соответственно, 27% имели микроальбуминурию. Сопутствующая терапия включала препараты для снижения АД (75%), для снижения липидов (35%, главным образом статины – 28%), аспирин или другие антитромбоцитарные препараты (47%).

Лечение в течение 4,3 года комбинацией периндоприл/индапамид способствовало достоверному снижению на 9% относительного риска показателей первичной конечной точки (95% доверительный интервал (ДИ) [0,828; 0,996], р=0,041). Преимущества лечения периндоприлом/индапамидом по сравнению с группой плацебо были обусловлены: достоверным снижением относительного риска общей смертности на 14% (95% ДИ [0,75; 0,98], р=0,025); достоверным снижением относительного риска кардиоваскулярной смертности на 18% (95% ДИ [0,68; 0,98], р = 0,027); достоверным снижением относительного риска всех почечных событий на 21% (95% ДИ [0,74; 0,86], г

В подгруппе пациентов с артериальной гипертензией, принимавших периндоприл/индапамид, отмечалось достоверное снижение относительного риска основных макро- и микрососудистых событий на 9% (95% ДИ [0,82; 1,00], р = 0,052) по сравнению с группой плацебо. В подгруппе среди пациентов, принимавших периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо также отмечалось: достоверное снижение относительного риска общей смертности на 16% (95% ДИ [0,73; 0,97], р=0,019); достоверное снижение относительного риска кардиоваскулярной смертности на 20% (95% ДИ [0,66; 0,97], р = 0,023); достоверное снижение относительного риска всех почечных событий на 20% (95% ДИ [0,73; 0,87], р

Преимущества лечения снижения АД были независимыми от тех, которые наблюдали при интенсивном контроле глюкозы.

Амлодипин

Было проведено рандомизированное двойное слепое клиническое исследование по заболеваемости и смертности «Клиническое испытание для профилактики инфаркта миокарда с артериальным давлением и снижением липидов» (ALLHAT) для сравнения новейших методов лечения: амлодипина 2,5-10 мг/сут 10-40 мг/сут (ингибитор АПФ) в качестве терапии первой линии по сравнению с лечением тиазидовым диуретиком хлороталидоном 12,5-25 мг/сут при легкой и умеренной гипертонии.

В общей сложности 33 357 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте от 55 лет рандомизировали и наблюдали в среднем в течение 4,9 года. Пациенты имели по крайней мере один дополнительный фактор риска ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда или инсульт (> 6 месяцев до включения в исследование) или подтверждены другие атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (в общей сложности 51,5%), диабет 2 типа (36,1%), холестерин-ЛПВП

Первоначальная конечная точка состояла из смертельной ишемической болезни сердца или нелетального инфаркта миокарда. Первичная конечная точка достоверно не отличалась между терапиями на основе амлодипина и хлороталидона: относительный риск (ВР) 0,98, 95% ДИ (0,90-1,07), р=0,65. Среди вторичных конечных точек частота сердечной недостаточности (часть составного комбинированного сердечно-сосудистого показателя) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлороталидона (10,2% против 7,7%, ВР 1,38, 95% ДИ [1,25] .-1,52],

Применение детям

Нет данных о применении препарата Ко-Амлесса детям (см. «Способ применения и дозы»).

Фармакокинетика

Ко-Амлесса

Назначение периндоприла/индапамида и амлодипина в фиксированной комбинации не изменяет их фармакокинетические свойства по сравнению с применением монопрепаратов.

Периндоприл

После перорального применения абсорбция периндоприла возникает быстро, а концентрация пиков достигается в течение 1 часа. Период полувыведения из плазмы периндоприла равен 1 ч. Поскольку прием пищи уменьшает превращение в периндоприлат, следовательно, биодоступность, периндоприл следует применять перорально в одной суточной дозе утром перед приемом пищи.

Распределение

Объем распределения свободного периндоприла составляет около 0,2 л/кг. Связывание белков периндоприла с белками плазмы крови составляет 20%, особенно с АПФ, но зависит от концентрации.

Метаболизм

Периндоприл является пролекарством. 27% от общего количества всосавшегося периндоприла превращается в активный метаболит периндоприлат. Кроме того, образуется еще пять неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается в течение 3-4 часов.

Вывод

Периндоприлат выводится с мочой, а период полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 часов, обусловливая стабильное состояние в течение 4 дней.

Линейность/нелинейность

Была продемонстрирована линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

У лиц пожилого возраста и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью снижается выведение периндоприлата.

Пациенты с нарушениями функции почек

При нарушении функции почек рекомендуется изменять дозу в зависимости от степени нарушения (клиренса креатинина).

Пациенты, подлежащие диализу

Периндоприлат выводится из кровообращения путем диализа, его клиренс составляет 70 мл/мин.

Пациенты с циррозом печени

При циррозе печени меняется кинетика периндоприла, при этом печеночный клиренс начальной молекулы уменьшается наполовину, однако количество образовавшегося периндоприлата не меняется, поэтому при этом заболевании дозу лекарственного средства можно не изменять (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Индопамид

Абсорбция и распределение

Индапамид быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час после перорального приема. Связывание с протеинами плазмы крови – 79%.

Биотрансформация и выведение

Период полувыведения составляет от 14 до 24 часов (в среднем – 18 часов). Повторный прием не приводит к кумуляции.

Индапамид выводится главным образом с мочой (70% дозы) и фекалиями (22%) в виде неактивных метаболитов.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушениями функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.

Амлодипин

Абсорбция и биодоступность

При применении терапевтических доз перорально амлодипин хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 6–12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Распределение

Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы.

Биотрансформация

Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% введенной дозы выводится с мочой, а 10% – в неизмененном виде.

Вывод

Период полувыведения амлодипина из плазмы крови составляет примерно 35–50 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у пожилых и младших пациентов одинаковое. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к понижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению показателя AUC и периода полувыведения. Повышение показателя AUC и полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям пациентов.

Пациенты с нарушениями функции почек

Фармакокинетика амлодипина не изменяется у пациентов с почечной недостаточностью.

Пациенты с нарушениями функции печени

Существует очень ограниченное количество клинических данных назначения амлодипина пациентам с нарушениями функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, что приводит к удлинению периода полувыведения и повышению показателя AUC примерно на 40–60%.

Ко-амлесса предназначена для лечения артериальной гипертензии пациентам, которым необходимо лечение периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации.

- повышенная чувствительность к периндоприлу или к любому другому ингибитору АПФ, к индапамиду или любым другим сульфаниламидам, к амлодипину или дигидропиридину и к любому из вспомогательных веществ;

- ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предварительным лечением ингибиторами АПФ;

- врожденный или идиопатический ангионевротический отек;

- печеночная энцефалопатия;

- тяжелое нарушение функции печени;

- гипокалиемия;

- тяжелая артериальная гипотензия;

- шок, включая кардиогенный шок;

- обструкция выхода из левого желудочка (например, стеноз аорты тяжелой степени);

– сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой после острого инфаркта миокарда;

- нелеченная декомпенсированная сердечная недостаточность;

- одновременное назначение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации 2) (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);

- применение пациентам, находящимся на гемодиализе;

- почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина

- почечная недостаточность умеренной степени (клиренс креатинина 8 мг/2,5 мг/5 мг или 8 мг/2,5 мг/10 мг ;

- беременность или период планирования беременности;

- период кормления грудью;

- детский возраст;

- одновременное применение с терапией сакубитрилом/валсартаном – из-за повышенного риска ангионевротического отека. Лекарственное средство не следует применять в течение 36 ч после последнего приема сакубитрила/валсартана или после перехода с него на другой препарат, содержащий ингибитор неприлизина (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);

- экстракорпоральные методы лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);

– значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки (см. раздел «Особенности применения»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию

Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызвать гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарины, такомуспрессы, иммуносупрессии. Одновременный прием указанных лекарственных средств повышает риск гиперкалиемии.

Одновременное применение противопоказано (см. раздел «Противопоказания»)

Алискирен

У пациентов с сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшение функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности повышается (см. раздел «Особенности применения»).

Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как высокопроточные мембраны для диализа или гемофильтрации (например, полиакриловые мембраны) и афереза липопротеинов низкой плотности с декстрансульфатом, — повышается риск возникновения тяжелых анафилактоидных реакций. »). В случае необходимости такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или другого класса антигипертензивных препаратов.

Сакубитрил/валсартан

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку повышает риск ангионевротического отека. Приступать к применению сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Одновременное применение не рекомендовано

Периндоприл/индапамид

Литий

Сообщалось об обратном увеличении концентрации лития в сыворотке крови и росте его токсичности при одновременном приеме лития и ингибиторов АПФ. Одновременный прием периндоприла вместе с индапамидом и препаратами лития не рекомендуется. Однако, если доказана необходимость такой комбинации, следует тщательно контролировать уровень концентрации лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Периндоприл

Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.

Данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы (РААС) путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с более высокой частотой побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и недостаточность почек. по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Калийсберегающие диуретики, содержащие калий пищевые добавки, или заменители соли с калием

Хотя калий в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получавших периндоприл, может наблюдаться гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), содержащие калий добавки с калием или соли могут привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови. Следует также быть осторожными при одновременном применении периндоприла с другими средствами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку, как известно, триметоприм действует как калийсберегающий мочегонный диуретик амилорид. Поэтому указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. раздел «Особенности применения»). Однако если одновременное назначение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль уровня калия в плазме крови и электрокардиограммы. Относительно применения спиронолактона при сердечной недостаточности см. «Одновременное применение, требующее особого внимания».

Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

У пациентов, одновременно применяющих котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), повышается риск возникновения гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).

Эстрамустин:Повышение риска возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдем).

Сопутствующее применение, требующее особого наблюдения

Периндоприл/индапамид/амлодипин

БаклофенУсиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать АД и функцию почек, при необходимости провести коррекцию дозы.

Периндоприл/индапамид

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе большие дозы салицилатов

Когда ингибиторы АПФ назначают одновременно с НПВС, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2 и неселективные НПВС, возможно ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС усиливает риск ухудшения функции почек, включая ОПН, и повышение уровня калия в крови, особенно у пациентов с уже установленным нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. В последних необходимо восстановить водный баланс и рассмотреть целесообразность контроля функции почек после начала комбинированной терапии и последующего лечения.

Периндоприл

Противодиабетические средства (инсулин, пероральные сахароснижающие средства)

Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических средств (инсулин, пероральные сахароснижающие средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и в случае почечной недостаточности.

Некалийсберегающие диуретики или диуретики, не хранящие калий

У пациентов, принимающих диуретики и особенно у тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение АД после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению объема циркулирующей крови (ОЦК), потреблению соли перед началом терапии периндоприлом, которую следует начинать с низких доз с постепенным повышением.

При артериальной гипертензии , когда предварительно назначенный диуретик мог вызвать недостаточность воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть восстановлен со временем) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением.

При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно после снижения дозы некалийсберегающего диуретика. В любом случае необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Калийсберегающие диуретики (еплеренон, спиронолактон)

Одновременное применение эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 до 50 мг в день с низкими дозами ингибитора АПФ: в случае несоблюдения рекомендаций по назначению такой комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно летальной) при лечении пациентов с сердечной недостаточностью ІІ-ІV класса. по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) и фракции выброса

Циклоспорин

При одновременном применении ингибиторов АПФ с циклоспорином повышается риск гиперкалиемии. Рекомендуется контроль уровня калия в сыворотке крови.

Гепарин

При одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином повышается риск гиперкалиемии. Рекомендуется контроль уровня калия в сыворотке крови.

Индопамид

Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) , такими как:

– антиаритмические препараты класса ИА (квинидин, гидроквинидин, дизопирамид);

- антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум);

- некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид);

Другие препараты, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин внутривенно, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин внутривенно, метадон, астемизол, терфенадин.

Следует предотвращать снижение уровня калия в плазме крови и при необходимости корректировать его, контролировать QT-интервал.

Препараты, снижающие уровень калия (амфотерицин В (внутривенно), глюко- и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты (стимулируют перистальтику) повышают риск снижения калия в сыворотке крови (аддитивный эффект)). его при необходимости, в частности при одновременном применении с сердечными гликозидами, рекомендуется применять слабительные препараты, не стимулирующие перистальтику.

Сердечные гликозиды

Низкие уровни калия усиливают токсические эффекты сердечных гликозидов. Поэтому необходимо проводить мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-контроль, а также при необходимости пересмотреть терапию.

Алопуринол

Одновременное применение с индапамидом повышает риск возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Одновременное применение, о котором есть оговорка

Периндоприл/индапамид/амлодипин

Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики повышают антигипертензивное действие и риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Другие антигипертензивные средства

Применение других антигипертензивных препаратов с Ко-Амлесса может привести к дополнительному снижению артериального давления.

Кортикостероиды, тетракозактид (системное применение)

Ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей кортикостероидами).

Периндоприл

Антигипертензивные средства и вазодилататоры: одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.

Алопуринол, цитостатики, иммуносупрессивные средства, системные кортикостероиды или прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ увеличивает риск лейкопении.

Лекарственные средства для анестезии

Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых лекарственных средств для анестезии.

Диуретики

Предыдущее лечение высокими дозами диуретиков может привести к обезвоживанию, что увеличивает риск гипотензии в начале терапии периндоприлом.

Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин): у пациентов, которым назначена комбинация глиптина и ингибитора АПФ, повышается риск возникновения ангиоэдемы вследствие того, что глиптин снижает активность дипептилпептидазы-IV (ДПП-IV).

СимпатомиметикиМогут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Препараты золота

Одновременное применение ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (ауротиомалат натрия) изредка может вызвать реакции, подобные тем, что возникают при применении нитратов (симптомы: покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и гипотензия).

Рацекадотрил

Известно, что ингибиторы АПФ (например, периндоприл) могут привести к развитию ангионевротического отека. Этот риск возрастает при одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственным средством, применяемым для лечения острой диареи).

Ингибиторы mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус)

У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы mTOR, повышается риск развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).

Индопамид

МетформинМожет повлечь за собой молочнокислый ацидоз вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодоконтрастные средства

В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН возрастает, особенно при применении больших доз йодоконтрастных средств. До приема последних необходимо восстановить водный баланс.

Кальций (соли)

ИСуществует риск возникновения гиперкальциемии в связи со снижением элиминации кальция в мочу.

Циклоспорин

Существует риск повышения концентрации креатинина без влияния на уровень циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.

Амлодипин

Воздействие других лекарственных средств на амлодипин

Ингибиторы CYP3A4

Одновременное применение амлодипина и мощных или умеренных ингибиторов CYP3A4 (ингибиторы протеаз, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значимому повышению экспозиции амлодипина, что также может вызвать риск амлодипина. Клиническое значение таких изменений может быть более выражено у пациентов пожилого возраста. Может потребоваться клиническое наблюдение за состоянием пациента и подбор дозы.

Грейпфрутовый сок

Не рекомендуется одновременно применять амлодипин и грейпфрут или грейпфрутовый сок, поскольку у некоторых пациентов биодоступность амлодипина может повышаться, что, в свою очередь, приводит к усилению гипотензивного действия.

Кларитромицин

Кларитромицин является ингибитором CYP3A4. При одновременном применении кларитромицина с амлодипином повышается риск возникновения гипотензии. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами при одновременном применении амлодипина с кларитромицина.

Ингибиторы mTOR (мишень рапамицина млекопитающих)

Ингибиторы (mTOR), такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин – ингибитор CYP3A слабого действия. Амлодипин может увеличивать влияние ингибиторов mTOR при одновременном применении.

Индукторы CYP3A4

При одновременном применении известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться. Таким образом, следует контролировать АД и учитывать регулирование дозы как во время, так и после сопутствующего приема, особенно с мощными индукторами CYP3A4 (например, рифампицин, зверобой).

Дантролен (инфузии)

У животных наблюдались желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, которые ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамила и дантролена внутривенно. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, склонным к злокачественной гипертермии пациентам и при лечении злокачественной гипертермии.

Воздействие амлодипина на другие лекарственные средства

Гипотензивный эффект амлодипина потенцирует гипотензивный эффект других антигипертензивных средств.

Такролимус

Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Чтобы избежать токсичности такролимуса, при сопутствующем применении амлодипина необходим регулярный мониторинг уровней такролимуса в крови и, при необходимости, коррекция дозировки.

Циклоспорин

Исследований взаимодействий циклоспорина и амлодипина при применении здоровым добровольцам или других группах не проводилось, за исключением применения пациентам с трансплантированной почкой, у которых наблюдалось изменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0-40%). Для пациентов с трансплантированной почкой, применяющих амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентраций циклоспорина и при необходимости снизить дозу циклоспорина.

Симвастатин

Одновременное применение многократных доз 10 мг амлодипина и симвастатина в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением только симвастатина. Для пациентов, применяющих амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг/сут.

Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Все нижеследующие предостережения относительно отдельных компонентов, касаются также лекарственного средства Ко-Амлесса в целом.

Особые оговорки

Литий

Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Калийсберегающие лекарственные средства, содержащие калий пищевые добавки, или заменители соли с калием

Одновременное применение периндоприла с калийсберегающими лекарственными средствами или содержащими калий пищевыми добавками не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

Среди пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом, прокаинамидом или при сочетании этих факторов, особенно если есть нарушение функции почек. У некоторых таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях – резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Также они должны извещать о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка) (см. раздел «Побочные реакции»).

Гиперчувствительность/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти во время лечения.

В таких случаях необходимо срочно прекратить прием периндоприла и установить необходимое наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. При распространении отека только в зоне лица и губ состояние пациента обычно улучшается без терапии, а для ослабления симптомов может оказаться полезным назначение антигистаминных препаратов.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случае, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань с вероятностью возникновения обструкции дыхательных путей, срочно необходима неотложная терапия, которая может включать подкожное введение раствора эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или обеспечение проходимости дыхания путей.

Сообщалось, что у пациентов негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек, чем у пациентов других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанные с применением ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск его возникновения во время приема ингибиторов АПФ (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов при лечении ингибиторами АПФ наблюдались редкие случаи интестинальной ангиоэдемы. У таких пациентов появлялась абдоминальная боль (с тошнотой или рвотой или без них); в некоторых случаях предварительного ангионевротического отека лицо не наблюдалось, а уровень С-1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинальной ангиоэдемы был установлен во время компьютерной томографии, ультразвукового исследования или хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциальной диагностики абдоминальной боли, возникающей у пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, необходимо учитывать вероятность возникновения интестинальной ангиоэдемы.

Сакубитрил/валсартан

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку повышает риск ангионевротического отека. Приступать к применению сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Ингибиторы mTOR

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например: сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптином повышает риск развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или без нарушения). средствами и другими видами взаимодействий»).

Необходимо соблюдать осторожность в начале применения рацекадотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вилдаглиптина пациентам, уже принимающим ингибитор АПФ.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии

Сообщалось об единичных случаях возникновения длительных анафилактоидных реакций, угрожавших жизни, у пациентов во время приема ингибиторов АПФ в ходе десенсибилизирующего лечения препаратами, содержащими яд пчел, ос. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с аллергией после десенсибилизации и избегать их назначения в ходе иммунотерапии средствами, содержащими ядовитые вещества животного происхождения.

Однако у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее 24 часов до проведения десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время плазмафереза липопротеидов низкой плотности (ЛНП)

Изредка у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ при проведении плазмафереза ЛНП с использованием декстрансульфата, наблюдалось возникновение опасных для жизни анафилактоидных реакций. Развития последних можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибитором АПФ.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ при нахождении на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69^® ). Таким пациентам следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.

Первичный альдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не отвечают на лечение антигипертензивными препаратами, действующими путем ингибирования РААС. Поэтому таким пациентам применять это лекарственное средство не рекомендуется.

Печеночная энцефалопатия

Индапамид: у пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызывать печеночную энцефалопатию. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.

Фотосенсибилизация

Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. раздел «Побочные реакции»). В случае возникновения таких реакций лечение диуретиками рекомендуется прекратить. При необходимости восстановления приема диуретиков следует оградить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.

Функция почек

- пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина)

- пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина 8 мг/2,5 мг/5 мг и 8 мг/2,5 мг/10 мг).

- если у пациентов с артериальной гипертензией без имеющихся признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, прием препарата необходимо прекратить; возможно восстановление лечения меньшей дозой или одной из составляющих препарата.

- Таким пациентам необходимо проводить частый контроль калия и креатинина: через 2 недели после начала лечения и затем каждые 2 месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушениями функции почек, включая стеноз артерии почек.

- Эта комбинация не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

- риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов и т. п.): значительная стимуляция РААС наблюдалась во время четко выраженного дефицита воды и электролитов (суровая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким артериальным давлением. при стенозе артерий почек, застойной сердечной недостаточности или у пациентов с циррозом печени с отеками и асцитом.

Блокирование этой системы ингибитором АПФ, особенно во время первого приема и в течение первых двух недель лечения, может вызвать резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает наличие функциональной почечной недостаточности. Иногда это может иметь острое начало и появиться в любое время. В таких случаях лечение следует начинать с более низкой дозы с постепенным ее повышением. У пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

- Тиазидные и тиазидоподобные диуретики демонстрируют наибольшую эффективность, если нет нарушений функции почек или нарушения незначительны (уровень креатинина ниже примерно 25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых).

У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу.

- Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков в начале лечения, приводит к снижению гломерулярной фильтрации. В результате может наблюдаться повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Такая функциональная транзиторная почечная недостаточность не имеет последствий у пациентов с нормальной функцией почек, но может усугубить имеющуюся почечную недостаточность.

- Пациентам с почечной недостаточностью можно использовать амлодипин в обычных дозах. Колебания концентрации амлодипина в плазме крови не зависят от степени почечной недостаточности.

- Исследования применения препарата Ко-амлесса пациентам с нарушениями функции почек не проводились. Для пациентов с почечной недостаточностью дозировка Ко-Амлесса должна соответствовать отдельно подобранным дозам монокомпонентов.

Гипотензия, дефицит воды и электролитов

Существует риск внезапного снижения АД у пациентов с дефицитом натрия (в частности у пациентов со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо систематически проверять состояние пациентов относительно симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.

При возникновении выраженной гипотензии может потребоваться внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для последующего приема препарата. После восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализации артериального давления лечение может быть начато с более низкой дозы или одним из компонентов лекарственного средства.

Уровни натрия

- Лечение любым диуретиком может привести к снижению уровня натрия в плазме крови, что, вероятно, приведет к серьезным последствиям. Сначала понижение концентрации натрия может быть бессимтомным, поэтому следует регулярно проводить лабораторный мониторинг этого показателя. Более частый контроль необходим пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»).

- гипонатриемия с гиповолемией может быть причиной дегидратации и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря хлорид-ионов может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и степень этого эффекта незначительны.

Уровни калия

- лечение комбинацией индапамида с периндоприлом и амлодипином не исключает вероятности возникновения гипокалиемии, в частности у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и при применении любого антигипертензивного препарата вместе с диуретиком, следует регулярно проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.

- Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемию, поскольку угнетают высвобождение альдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек эффект, как правило, незначителен. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст более 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков, спиронолакетон, спиронолакетон, например спиронолакетон. пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием; прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарин, триметоприм или котримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, особенно антагонисты альдостерона или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ацетилсалициловая кислота, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно пациентам с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные аритмии. Калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина следует применять с осторожностью пациентам, получающим ингибиторы АПФ, тщательно контролировать функцию почек и регулярно определять уровень калия в сыворотке крови (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

- Снижение уровня калия в плазме крови и гипокалиемия являются основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Необходимо предотвращать возникновение гипокалиемии (

Во всех этих случаях необходим более частый контроль уровня калия в плазме крови. Первое определение этого показателя следует сделать в течение первой недели лечения.

При снижении уровня калия в сыворотке крови необходима его коррекция.

Уровень кальция

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Заметно повышенный уровень кальция может являться следствием предварительно недиагностированного гиперпаратиреоидизма. Лечение следует прекратить до обследования функции паратиреоидных желез (см. «Побочные реакции»).

Двойная блокада РААС

Имеется сообщение о том, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск артериальной гипотензии, обморока, инсульта, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в т. ч. острой почечной недостаточности), у восприимчивых лиц, особенно одновременно влияют на РААС.

Пациентам, больным сахарным диабетом, или с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации 2) одновременный прием с алискиреном противопоказан (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Комбинация ингибиторов АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина II или алискирена через двойную блокаду РААС не рекомендована (см. разделы «Фармакодинамика» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если применение двойной блокады считается абсолютно необходимым, лечение следует проводить только под наблюдением врача и при частом тщательном контроле функции почек, электролитов и артериального давления.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Реноваскулярная гипертензия

Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операцию или у которых такая операция невозможна, могут быть полезны ингибиторы АПФ.

У пациентов с двусторонним стенозом почечных или стенозом артерии единственной функционирующей почки во время лечения ингибиторами АПФ повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел «Противопоказания»). Применение диуретиков может являться благоприятным фактором. Снижение функции почек может сопровождаться незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови даже у пациентов с односторонним стенозом артерии почек.

Если препарат Ко-Амлесса назначен пациентам с диагностированным стенозом почечной артерии или подозрением на него, терапию необходимо начинать в условиях стационара с низких доз, контролируя уровень калия. У некоторых пациентов наблюдалось развитие функциональной почечной недостаточности, обратившейся после отмены лечения.

Пациентам с существующим или вероятным стенозом почечной артерии не следует применять дозировку 8 мг/2,5 мг/5 мг и 8 мг/2,5 мг/10 мг, поскольку лечение следует начинать в условиях стационара с меньшей дозы.

Кашель

Сообщалось о возникновении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ. Этот кашель длительный и прекращается после отмены препарата. При возникновении этого симптома следует учитывать ятрогенную этиологию кашля. Если терапия ингибитором АПФ желательна, можно рассматривать вопрос о продолжении терапии.

Атеросклероз

Риск возникновения гипотензии присутствует у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать периндоприл пациентам с ИБС или недостаточностью церебрального кровообращения. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.

Гипертонический криз

Безопасность и эффективность применения амлодипина пациентам в состоянии гипертонического криза не изучались.

Сердечная недостаточность/сердечная недостаточность тяжелой степени

Пациентам с сердечной недостаточностью амлодипин следует назначать с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (III, IV класс по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов хронической сердечной недостаточности – NYHA) частота случаев развития ангионевротического отека легких при применении. См. раздел «Фармакодинамика»). Антагонисты кальция, включая амлодипин, следует назначать с осторожностью пациентам с застойной сердечной недостаточностью, так как они повышают риск возникновения кардиоваскулярных осложнений и летального исхода.

У пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (IV степень) лечение необходимо начинать под наблюдением врача по сниженной начальной дозе. Лечение β-блокаторами у пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прекращать: ингибитор АПФ добавляют к β-блокатору.

Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия

Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) лечение следует начинать под контролем пониженной начальной дозы.

У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.

У больных сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, в частности, когда уровень калия снижен.

Расовые особенности

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, вероятно менее эффективно снижает артериальное давление у темнокожих пациентов с гипертензией, чем у других лиц, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.

Хирургическое вмешательство/анестезия

ИИнгибиторы АПФ могут вызвать гипотензию при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, приводящего к снижению артериального давления. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат рекомендуется, если это возможно отменить за сутки до хирургического вмешательства.

Печеночная недостаточность

Редко прием ингибиторов АПФ связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в быстротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома неизвестен. Пациентам, у которых на фоне приема ингибитора АПФ развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных энзимов, следует прекратить прием ингибитора АПФ и провести соответствующее медицинское обследование и лечение (см. «Побочные реакции»).

У пациентов с нарушением функции печени наблюдается удлиненный период полувыведения амлодипина и высокая AUC; рекомендаций по дозировке нет. Лечение амлодипином необходимо начинать с самых низких доз, соблюдая осторожность в начале терапии и повышения доз. Пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени может потребоваться постепенный подбор доз и тщательный мониторинг.

Исследования применения препарата Ко-амлесса пациентам с нарушением функции печени не проводились. Поскольку известно об эффекте отдельных компонентов препарата Ко-Амлесса, это лекарство противопоказано пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени и должно применяться с осторожностью при легких и умеренных нарушениях функции печени.

Мочевая кислота

У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты возможно увеличение приступов подагры.

Спортсмены

Спортсменам следует учитывать, что лекарственное средство содержит активное вещество (индапамид), которое может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома.

Лекарственные средства, содержащие сульфонамиды или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкратическую реакцию, что приводит к хориоидальному выпоту с дефектом зрительного поля, транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают начало резкого снижения остроты зрения или глазную боль и обычно возникают в течение нескольких часов до нескольких недель от начала приема препарата. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к окончательной потере зрения. Первичным лечением является прекращение приема препаратов как можно скорее. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться быстрое медицинское или хирургическое лечение. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу корректируют в зависимости от ответа на артериальное давление. Повышать дозы пациентам пожилого возраста следует с осторожностью (см. разделы Фармакокинетика и Способ применения и дозы).

Беременность

Лекарственное средство Кo-Амлесса противопоказано беременным или женщинам, планирующим беременность.

Предостережения, связанные с периндоприлом

Убедительных эпидемиологических доказательств тератогенного риска при применении ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности нет, однако нельзя исключать некоторое повышение этого риска. В случаях, когда продолжение лечения гипотензивными лекарственными средствами считается обязательным, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные препараты с подтвержденными данными о безопасности при применении в период беременности. Если в период лечения подтверждается беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и при необходимости заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным.

Известно, что прием ингибиторов АПФ в течение ІІ и ІІІ триместров беременности оказывает токсическое влияние на эмбрион (нарушение функции почек, маловодие, замедление формирования костной ткани черепа) и организм новорожденного ребенка (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если прием ингибиторов АПФ имел место во ІІ и ІІІ триместрах, рекомендовано ультразвуковое обследование функции почек и строения черепа новорожденного.

За новорожденными, чьи матери в период беременности принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать для своевременного выявления и коррекции артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Предостережения, связанные с индапамидом

Количество данных (менее 300 случаев беременности) по применению индапамида во время беременности ограничено. Следствием длительного применения тиазидного диуретика во время ІІІ триместра может быть снижение ОЦК беременной женщины и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может вызвать фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Исследования на животных не свидетельствуют о прямых или косвенных вредных эффектах на репродукцию.

Как мера пресечения, желательно избегать применения индапамида во время беременности.

Предостережения, связанные с амлодипином

Некоторые данные по применению амлодипина во время беременности свидетельствуют о том, что амлодипин или другие антагонисты рецепторов кальция оказывают вредное влияние на развитие плода. Однако есть риск продолжительного действия. В исследованиях на животных наблюдали репродуктивную токсичность при высоких дозах.

Период кормления грудью

Лекарственное средство противопоказано в период кормления грудью.

Предостережения, связанные с периндоприлом

Нет достаточной информации о применении периндоприла в период кормления грудью.

Предостережения, связанные с индапамидом

Информации о проникновении индапамида/метаболитов в молоко человека недостаточно. Может возникнуть повышенная чувствительность к производным сульфонамида и гипокалиемии. Нельзя исключать риск для новорожденных/младенцев. Индапамид относится к тиазидным диуретикам, которые в период кормления грудью угнетают выделение молока.

Индапамид противопоказан при кормлении грудью.

Предостережения, связанные с амлодипином

Амлодипин проникает в молоко человека. Доля материнской дозы, получаемой младенцем, оценивается в 3–7 %, максимум – 15 %. Влияние амлодипина на грудных детей неизвестно.

Фертильность

Предостережения, связанные с периндоприлом и индапамидом

Исследования репродуктивной токсичности не показали влияния на фертильность у самок и самцов крыс. Воздействие на фертильность человека отсутствует.

Предостережения, связанные с амлодипином

Сообщалось об обратимых биохимических изменениях головки сперматозоидов у некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов. Клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно. В одном исследовании на крысах выявлено неблагоприятное влияние на фертильность самцов.

Воздействие лекарственного средства Ко-Амлесса на способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами не изучалось. Периндоприл и индапамид не влияют на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами. Но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные с понижением артериального давления.

Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами. Возможно нарушение реакции при возникновении у пациента головокружения, головной боли, слабости, утомляемости или тошноты.

Дозировка

Для перорального применения.

1 таблетка Ко-Амлесса в сутки однократно, желательно утром перед приемом пищи.

Применение фиксированной комбинации не предусмотрено для начальной терапии.

При необходимости дозу Ко-Амлессы можно изменить или может быть рекомендован индивидуальный подбор доз отдельно по каждому компоненту.

Максимальная рекомендованная доза препарата Ко-Амлесса – 8 мг/2,5 мг/10 мг/сут.

Пациенты с нарушением функции почек (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особенности применения»)

При почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина

Пациентам с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина – 30-60 мл/мин) назначение препарата Ко-амлеса в дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг и 8 мг/2,5 мг/10 мг противопоказано. Таким пациентам рекомендуется индивидуальное титрование дозы по монокомпонентам. Обычное медицинское наблюдение должно включать тщательный контроль уровня креатинина и калия.

Одновременное применение с алискиреном пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации 2) противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушениями функции печени

Пациентам с тяжелым нарушением функции печени лечение препаратом Ко-Амлесса противопоказано. Препарат Ко-Амлесса следует назначать с осторожностью пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени в связи с отсутствием рекомендаций по дозировке амлодипина.

Пациенты пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»)

Следует учитывать, что выведение периндоприлата у пациентов пожилого возраста снижается. Назначение препарата Ко-амлесса пациентам пожилого возраста возможно с учетом функции почек (см. «Противопоказания»).

Дети.

Данные по безопасности и эффективности назначения Ко-Амлесса детям отсутствуют, поэтому его не применяют этой возрастной группе.

Данные по передозировке препарата Ко-Амлесса отсутствуют.

При применении комбинации периндоприл/индапамид наиболее частой нежелательной реакцией в случае передозировки является артериальная гипотензия, также возможна рефлекторная тахикардия, иногда сопровождающаяся тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией. Возникают нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата из организма: промывание желудка и/или назначение активированного угля, а затем восстановление водно-электролитного баланса в условиях стационара, пока эти показатели не вернутся в пределы нормы.

В случае значительной гипотензии пациенту следует предоставить горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости вводят изотонический раствор внутривенно или используют другой способ восстановления объема крови.

Периндоприлат, активную форму периндоприла, можно удалить из организма с помощью гемодиализа. Поскольку амлодипин плотно связан с белками, диализ, вероятно, не будет полезен.

Данные относительно преднамеренной передозировки амлодипина ограничены.

Согласно имеющимся данным, можно предположить, что прием очень больших доз приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщали о выраженной, вероятно, длительной системной гипотезии и шоке с летальным исходом.

Клинически выраженная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной кардиоваскулярной помощи, в частности, частого контроля функции сердца и респираторной функции, поднятия нежных конечностей, а также мониторинга ОЦК и мочеотделения.

Назначение вазоконстриктора может быть полезным для восстановления тонуса сосудов и АД, если отсутствуют противопоказания. Внутривенное введение глюконата кальция может помочь устранению последствий блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях промывание желудка целесообразно. Исследование с участием здоровых добровольцев продемонстрировало, что в результате применения активированного угля через 2 ч после приема 10 мг амлодипина снижается скорость абсорбции амлодипина в организме. Поскольку амлодипин имеет высокий уровень связывания с белками крови, гемодиализ признан неэффективным.

Наиболее частыми побочными реакциями, которые наблюдались при применении периндоприла, индапамида и амлодипина отдельно, являются: головокружение, головная боль, парестезии, вертиго, сонливость, нарушение зрения, звон в ушах, пальпитация, приливы, артериальная гипотензията (симптомы), кашель, одышка, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, запор, диарея, искажение вкуса (дисгевзия), диспепсия, тошнота, рвота), зуд, кожная сыпь, макулопапулезная сыпь, судороги мышц, отек лодыжек, отек и утомляемость.

Во время лечения периндоприлом, индапамидом или амлодипином наблюдались следующие побочные реакции, которые по частоте распределены следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, > 1/1000, > 1/10000,

¹⁾ Частота побочных реакций рассчитана на основании спонтанных сообщений в течение клинических исследований.

²⁾ См. См. раздел «Особенности применения».

³⁾ См. См. раздел «Противопоказания».

⁴⁾ См. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Особенности применения".

⁵⁾ В основном с холестазом.

Сообщалось о случаях синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). СНС АДГ можно рассматривать как очень редко, но возможно осложнение, связанное с терапией ингибиторами АПФ, включая периндоприл.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях

Отчет о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет вести непрерывное наблюдение соотношения «польза/риск» лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения обязаны представлять информацию о любых предполагаемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

Таблетки по 8 мг/2,5 мг/5 мг, 8 мг/2,5 мг/10 мг, 4 мг/1,25 мг/10 мг, 4 мг/1,25 мг/5 мг:

3 года.

Таблетки по 2 мг/0,625 мг/5 мг:

2 года.

Хранить при температуре не выше 30 С ^в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света и влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере; по 3 или 6 или 9 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.