Кванадекс

Tarkib

1 ml eritma tarkibiga quyidagilar kiradi:

faol modda: deksmedetomidin gidroxlorid - 118 mkg, bu deksmedetomidinga ekvivalent - 100 mkg;

yordamchi moddalar: natriy xlorid, inyeksiya uchun suv.

Tavsif

Tiniq, rangsiz suyuqlik.

Dori shakli

Infuziya uchun eritma uchun konsentrat.

Farmakoterapevtik guruh

Psixoleptiklar. Boshqa uxlatuvchi va tinchlantiruvchi vositalar. ATX kodi: N05CM18.

Farmakologik xususiyatlari

Farmakodinamika

Deksmedetomidin keng doiradagi farmakologik xususiyatlarga ega bo‘lgan a2-retseptorlarining selektiv agonistidir. U simpatik nervlar oxiridan noradrenalin ajralib chiqishini kamaytirishi tufayli simpatolitik ta’sir ko‘rsatadi. Sedativ ta’sirlar miya ustunida joylashgan asosiy noradrenergik yadro - ko‘k dog‘ning qo‘zg‘alishining pasayishi bilan bog‘liq. Deksmedetomidin og‘riqsizlantiruvchi va o‘rtacha og‘riqsizlantiruvchi ta’sir ko‘rsatadi. Yurak-qon tomir tizimiga ta’siri dozaga bog‘liq bo‘lib, pastroq infuziya tezligida markaziy ta’sir ustunlik qiladi, bu esa yurak urishi va arterial bosimning pasayishiga olib keladi. Yuqoriroq dozalarda periferik tomirlarni toraytiruvchi ta’sirlar ustunlik qiladi, bu esa tomirlar qarshiligi va arterial bosimning oshishiga olib keladi, bradikardiya ta’siri esa yaqqolroq namoyon bo‘ladi. Deksmedetomidin sog‘lom bemorlarga monoterapiya sifatida qo‘llanilganda nafas olish tizimiga deyarli susaytiruvchi ta’sir ko‘rsatmaydi.

Shifoxona sharoitida sedatsiya (intensiv terapiya, anesteziologiya va reanimatsiya bo‘limlarida)

Operatsiyadan keyingi intensiv terapiya bo‘limlarida yotgan, oldindan midazolam yoki propofol bilan intubatsiya qilingan va sedatsiya qilingan bemorlarda o‘tkazilgan platsebo-nazoratli tadqiqotlarda deksmedetomidin sedatsiya paytida ham sedativ vositalarni (midazolam yoki propofol), ham opioidlarni qo‘llashga bo‘lgan ehtiyojni sezilarli darajada kamaytirdi. Deksmedetomidin olgan bemorlarning aksariyati qo‘shimcha sedativ davolanishga muhtoj emas edi. Bemorlarni deksmedetomidin infuziyasini to‘xtatmasdan muvaffaqiyatli ekstubatsiya qilish mumkin edi. Intensiv terapiya bo‘limidan tashqarida o‘tkazilgan tadqiqotlar shuni tasdiqladiki, deksmedetomidinni tegishli nazorat ostida endotraxeal intubatsiyasiz bemorlarga xavfsiz yuborish mumkin.

Deksmedetomidin midazolamga o‘xshash bo‘ldi (xavf nisbati 1,07; 95% DI 0,971, 1,176) va propofol (xavf nisbati 1,00; 95% DI 0,922, 1,075) intensiv terapiyaga erishish vaqti bo‘yicha. yengildan o‘rtacha sedatsiyagacha (RASS 0 dan -3 gacha) 14 kungacha; midazolam bilan solishtirganda o‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasi (O‘SV) davomiyligini qisqartirdi va midazolam va propofol bilan solishtirganda ekstubatsiyagacha bo‘lgan vaqtni qisqartirdi.

Propofol va midazolam bilan taqqoslaganda, deksmedetomidin qabul qilgan bemorlar osonroq uyg‘ongan, ko‘proq muloqotga kirishuvchan bo‘lgan va muloqot qilish hamda og‘riq intensivligi haqida xabar berish imkoniyatiga ega bo‘lgan. Deksmedetomidin qabul qilgan bemorlarda arterial gipotenziya va bradikardiya ko‘proq qayd etilgan, ammo midazol qabul qilgan bemorlarga nisbatan taxikardiya kamroq kuzatilgan va taxikardiya ko‘proq rivojlangan, ammo arterial gipotenziyaning rivojlanish chastotasi propofol qabul qilgan bemorlarga nisbatan o‘xshash bo‘lgan. Intensiv terapiya bo‘limida deliriyni tashxislash shkalasi (CAM-ICU) bo‘yicha baholangan deksmedetomidin qo‘llanilgan deliriy tadqiqotida midazolamga nisbatan kamroq, deliriy bilan bog‘liq nojo‘ya ta’sirlar esa propofolga nisbatan pastroq bo‘ldi. Sedatsiya darajasi yetarli bo‘lmagani uchun to‘xtatilgan bemorlar propofol yoki midazolamga o‘tkazildi. Sedatsiya darajasining yetarli emasligi xavfi bevosita boshqa usulga o‘tishdan oldin standart usullar bilan sedatsiya holatiga keltirish qiyin bo‘lgan bemorlarda yuqori bo‘lgan.

Pediatrik guruhdagi samaradorlik dalillari 1 oydan ≤17 yoshgacha bo‘lgan keng ko‘lamli operatsiyadan keyingi populyatsiyada dozani nazorat qiluvchi ICU tadqiqotida olingan. Deksmedetomidin qabul qilgan bemorlarning taxminan 50% da o‘rtacha 20,3 soat davom etgan va 24 soatdan oshmagan davolash davrida midazolam qo‘shilishiga ehtiyoj sezilmadi. 24 soatdan ortiq davom etgan davolash ma’lumotlari mavjud emas. Yangi tug‘ilgan chaqaloqlar (gestatsiyaning 28-44 haftasi) to‘g‘risidagi ma’lumotlar cheklangan va past dozalar bilan cheklangan (≤ 0,2 mkg/kg/soat) ("Farmakokinetika," "Qo‘llash xususiyatlari" bo‘limlariga qarang). Yangi tug‘ilgan chaqaloqlar gipotermiyada va yurak ritmi yurak haydashiga bog‘liq bo‘lgan sharoitlarda deksmedetomidinning bradikard ta’siriga ayniqsa sezgir bo‘lishi mumkin.

Ikkita ko‘r platsebo-nazoratli ICU tadqiqotlarida deksmedetomidin (n=778) qabul qilgan bemorlarda kortizolni bostirish chastotasi 0,5% ni, midazolam (n=338) yoki propofol (n=275) qabul qilgan bemorlarda esa 0% ni tashkil etdi. Ushbu noxush holat 1 ta holatda yengil va 3 ta holatda o‘rtacha og‘irlikda qayd etildi.

Muolaja sedatsiyasi

Jarrohlik va diagnostika muolajalaridan oldin va/yoki ular paytida intubatsiya qilinmagan bemorlarni tinchlantirish uchun deksmedetomidinning xavfsizligi va samaradorligi ikkita randomizatsiyalangan qo‘shaloq ko‘r platsebo-nazorat qilinadigan ko‘p markazli klinik tadqiqotda baholandi.

1-tadqiqotda 10 daqiqa davomida 1 mkg/kg (n=129) yoki 0,5 mkg/kg (n=1 fiziologik eritma, n=63) deksmedetomidinning yuklamali infuziyasini olish uchun nazorat ostidagi anesteziya va mahalliy/mintaqaviy anesteziya ostida rejali jarrohlik amaliyotlari/muolajalarini o‘tkazgan bemorlar randomizatsiya qilindi, shundan so‘ng 0,6 mkg/kg/soat dozadan boshlangan qo‘llab-quvvatlovchi infuziya o‘tkazildi.

Tadqiq qilinayotgan dori vositasining qo‘llab-quvvatlovchi infuziya dozasi 0,2 mkg/kg/soatdan 1 mkg/kg/soatgacha titrlandi. Midazolamning zaxira dozasini kiritish zaruratisiz sedatsiyaning maqsadli darajasiga (faollik va sedatsiyani baholash shkalasi bo‘yicha ≤4) erishgan bemorlar ulushi 1 mkg/kg dozada deksmedetomidinni qo‘llagan guruhda 54% ni, mkg/kg dozada deksmedetomidinni qo‘llagan guruhda 40% ni tashkil etdi, platsebo guruhidagi 3% ga nisbatan. Deksmedetomidinni 1 mkg/kg va 0,5 mkg/kg dozalarda qo‘llash guruhiga randomizatsiyalangan, midazolam bilan qutqaruv terapiyasini talab qilmaydigan bemorlar sonidagi xavf farqi platseboga nisbatan mos ravishda 48% (95% II: 37%-57%) va 40% (95% II: 28%-48%) ni tashkil etdi. Midazolamning qutqaruv dozasining medianasi (diapazoni) deksmedetomidin guruhida 1,5 (0,5-7,0) mg 1,0 mkg/kg, deksmedetomidin guruhida 2,0 (0,5-8,0) mg 0,5 mkg/kg va platsebo guruhida 4,0 (0,5-14,0) mg ni tashkil etdi. Platseboga nisbatan deksmedetomidin 1 mkg/kg va 0,5 mkg/kg guruhlarida midazolamning qutqaruv dozasi o‘rtacha qiymatlarining farqi mos ravishda deksmedetomidin foydasiga -3,1 mg (95% DI: -3,8 -2,5) va -2,7 mg (95% DI: -3,3 -2,1) ni tashkil etdi. Birinchi qutqaruv dozasini kiritishgacha bo‘lgan o‘rtacha vaqt deksmedetomidin 1,0 mkg/kg guruhida 114 daqiqa, deksmedetomidin 0,5 mkg/kg guruhida 40 daqiqa va platsebo guruhida 20 daqiqani tashkil etdi.

2-tadqiqotda 1 mkg/kg (n=55) dozada deksmedetomidinning yuklamali infuziyasini yoki 0,7 mkg/kg/soat dozada infuziya bilan platsebo (fiziologik eritma) (n=50) olish uchun mahalliy og‘riqsizlantirish ostida hushida traxeyaning fibrooptik intubatsiyasi o‘tkazilgan bemorlar randomizatsiya qilindi. Deksmedetomidin guruhiga randomizatsiyalangan, midazolam bilan qutqaruv terapiyasini talab qilmaydigan bemorlar sonidagi xavf farqi platseboga nisbatan 43% (95% DI: 23%-57%) ni tashkil etdi. Midazolamning o‘rtacha qutqaruv dozasi deksmedetomidin guruhida 1,1 mg va platsebo guruhida 2,8 mg ni tashkil etdi. Midazolamning qutqaruv dozasining o‘rtacha qiymatlari o‘rtasidagi farq deksmedetomidin foydasiga -1,8 mg (95% CI: -2,7 -0,86) ni tashkil etdi.

Farmakokinetika

Deksmedetomidinning farmakokinetikasi sog‘lom ko‘ngillilarga qisqa muddatli va intensiv terapiya bo‘limidagi bemorlarga uzoq muddatli infuziyadan so‘ng baholandi.

Taqsimlash

Deksmedetomidin ikki bo‘linmali taqsimot modelini ko‘rsatadi. Sog‘lom ko‘ngillilarda u taxminan 6 daqiqalik baholangan markaziy yarim taqsimlanish davri (t1/2α) bilan tez taqsimlanish fazasini ko‘rsatadi. Yarim chiqarilishning baholanayotgan terminal davri (t1/2) taxminan 1,9-2,5 soatni (minimal - 1,35 soat, maksimal - 3,68 soat), taqsimlanishning baholanayotgan muvozanatli hajmi (Vss) esa taxminan 1,16 soatni tashkil etadi. -2,16 l/kg (90 dan 151 litrgacha). Plazma klirensining (Cl) baholangan qiymati taxminan 0,46 dan 0,73 l/soat/kg (35,7-51,1 l/soat) ni tashkil etdi. Ushbu Vss va Cl baholari bilan bog‘liq bo‘lgan o‘rtacha tana vazni 69 kg ni tashkil etdi. Deksmedetomidinning plazma farmakokinetikasi 24 soatdan ortiq infuziyadan so‘ng intensiv terapiya bo‘limidagi bemorlarda o‘xshash. Baholanayotgan farmakokinetik parametrlar quyidagicha: t1/2 - taxminan 1,5 soat, Vss - taxminan 93 litr va Cl - taxminan 43 l/soat. Deksmedetomidinning farmakokinetikasi 0,2-1,4 mkg/kg/soat dozalar oralig‘ida chiziqli bo‘lib, u 14 kungacha davom etadigan davolash davrida to‘planmaydi. Deksmedetomidin qon plazmasi oqsillari bilan 94% bog‘lanadi. Qon plazmasi oqsillari bilan bog‘lanish doimiy ravishda 0,85-85 ng/ml konsentratsiya oralig‘ida bo‘ladi. Deksmedetomidin odam zardobidagi albumin va a1-nordon glikoprotein bilan bog‘lanadi, bunda zardobdagi albumin qon plazmasida deksmedetomidinni bog‘lovchi asosiy oqsil hisoblanadi.

Metabolizm va chiqarilish

Deksmedetomidin jigar tomonidan keng metabolizmga uchraydi. Dastlabki metabolik reaksiyalarning uch turi mavjud: to‘g‘ridan-to‘g‘ri N-glyukuronlanish, to‘g‘ridan-to‘g‘ri N-metillanish va sitoxrom P450 tomonidan katalizlanadigan oksidlanish. Deksmedetomidinning eng ko‘p miqdorda aylanib yuruvchi metabolitlari ikkita izomer N-glyukuroniddir. H-1 metaboliti (N-metil-3-gidroksimetildeksmedetomidin O-glyukuronid) ham deksmedetomidin biotransformatsiyasining asosiy aylanma mahsuloti hisoblanadi. Sitoxrom P450 ikkita ikkilamchi aylanma metabolitlar hosil bo‘lishini katalizlaydi: 3-gidroksimetildeksmedetomidin - deksmedetomidinning 3-metil guruhi bo‘yicha gidroksillanish yo‘li bilan hosil bo‘ladi va H-3 - imidazol halqasining oksidlanishi hisobiga hosil bo‘ladi. Mavjud ma’lumotlar shuni ko‘rsatadiki, oksidlangan metabolitlarning hosil bo‘lishi CYP shakllari (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 va CYP2C19) orqali amalga oshiriladi. Bu metabolitlar arzimas farmakologik faollikka ega.

Radionishonli deksmedetomidinni vena ichiga qo‘llashdan 9 kun o‘tgach, o‘rtacha 95% radioaktivlik siydikda va 4% najasda aniqlandi. Siydikdagi asosiy metabolitlar ikkita izomer N-glyukuronid bo‘lib, ular birgalikda dozaning taxminan 34% ini tashkil etadi va N-metil-3-gidroksimetildeksmedetomidin O-glyukuronid bo‘lib, u dozaning 14,51% ini tashkil etadi. Karbon kislotasining ikkilamchi metabolitlari, 3-gidroksi va O-glyukuronid metabolitlari alohida olganda dozaning 1,11-7,66% ini tashkil etadi. O‘zgarmagan ta’sir etuvchi moddaning 1% dan kamrog‘i siydikda bo‘lgan. Siydikda aniqlangan metabolitlarning taxminan 28% identifikatsiyalanmagan qutbli metabolitlardir.

Aholining alohida guruhlari

Bemorning jinsi yoki yoshiga qarab sezilarli farmakokinetik farq kuzatilmadi.

Deksmedetomidinning qon plazmasi oqsillari bilan bog‘lanishi jigar faoliyati buzilgan shaxslarda sog‘lom ko‘ngillilarga nisbatan pasaygan. Qon plazmasida bog‘lanmagan deksmedetomidinning o‘rtacha foizi sog‘lom ko‘ngillilarda 8,5% dan jigar faoliyatining og‘ir buzilishi bo‘lgan bemorlarda 17,9% gacha bo‘lgan. Jigar funksiyasining turli darajadagi buzilishi (Chayld-Pyu shkalasi bo‘yicha A, B yoki C sinf) bo‘lgan subyektlarda deksmedetomidinning jigar klirensi pasaygan va qon plazmasidan yarim chiqarilish davri uzaygan (t1/2). Yengil, o‘rtacha va og‘ir darajadagi jigar yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarda bog‘lanmagan deksmedetomidinning o‘rtacha klirens qiymati sog‘lom ko‘ngillilarda mos ravishda 59%, 51% va 32% ni tashkil etdi. Jigar yetishmovchiligining yengil, o‘rta va og‘ir darajasi bo‘lgan bemorlarda o‘rtacha t1/2 mos ravishda 3,9, 5,4 va 7,4 soatgacha uzaytirildi. Deksmedetomidin ta’sir boshlanishidan oldin qo‘llanilsa-da, jigar faoliyati buzilgan bemorlarda buzilish darajasi va klinik natijaga qarab boshlang‘ich/qo‘llab-quvvatlovchi dozani kamaytirish maqsadga muvofiqligini ko‘rib chiqish zarur bo‘lishi mumkin.

Buyrak faoliyatining og‘ir buzilishi (kreatinin klirensi < 30 ml/min) bo‘lgan bemorlarda deksmedetomidinning farmakokinetikasi sog‘lom bemorlarga nisbatan o‘zgarmagan.

Yangi tug‘ilgan chaqaloqlardan (homiladorlikning 28 dan 44 haftagacha bo‘lgan davrida tug‘ilgan) 17 yoshgacha bo‘lgan bolalarga qo‘llash bo‘yicha ma’lumotlar cheklangan. Bolalarda (1 oydan 17 yoshgacha) deksmedetomidinning yarim chiqarilish davri kattalarnikiga teng bo‘lsa kerak, ammo chaqaloqlarda (1 oygacha) u yuqoriroq ko‘rinadi. 1 oydan 6 yoshgacha bo‘lgan yosh guruhlarida tana vazniga qarab tuzatilgan plazma klirensi yuqoriroq ko‘rinadi, ammo katta yoshda pasayadi. Yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda (1 oygacha) yetilmaganlik tufayli tana vazniga qarab tuzatilgan plazma klirensi katta yosh guruhlariga qaraganda pastroq (0,9 l/soat/kg) bo‘lishi mumkin.

Ko‘rsatmalar

Kasalxona sharoitida (intensiv terapiya, anesteziologiya va reanimatsiya bo‘limlarida) ovoz stimulyatsiyasiga javoban uyg‘onishdan chuqur bo‘lmagan sedatsiya darajasiga muhtoj bo‘lgan bemorlarni sedatsiya qilish uchun (Richmond agitatsiya-sedatsiya shkalasi (RASS shkalasi) bo‘yicha 0 dan -3 ballgacha bo‘lgan diapazonga mos keladi).

Sedatsiya/muolaja sedatsiyasi talab qilinadigan diagnostik yoki jarrohlik muolajalaridan oldin va/yoki ular paytida intubatsiya qilinmagan bemorlarni tinchlantirish uchun.

Qo‘llash usuli va dozalari

Kasalxona sharoitida (intensiv terapiya, anesteziologiya va reanimatsiya bo‘limlarida) ovoz stimulyatsiyasiga javoban uyg‘onishdan chuqur bo‘lmagan sedatsiya darajasiga muhtoj bo‘lgan bemorlarni tinchlantirish uchun (Richmond hayajonlanish-sedatsiya shkalasi (RASS shkalasi) bo‘yicha 0 dan -3 ballgacha bo‘lgan oraliqqa mos keladi)

Dori vositasi faqat malakali va maxsus o‘qitilgan tibbiyot xodimlari tomonidan shifoxonada qo‘llash uchun mo‘ljallangan.

Dozalash

Allaqachon intubatsiya qilingan va sedatsiya holatida bo‘lgan bemorlarni Kvanadeksga 0,7 mkg/kg/soat boshlang‘ich infuziya tezligi bilan o‘tkazish mumkin, uni asta-sekin 0,2-1,4 mkg/kg/soat doza oralig‘ida tuzatish mumkin. bemorning preparatga javobiga qarab sedatsiyaning kerakli darajasiga erishish. Kuchsizlangan bemorlar uchun infuziyaning eng past boshlang‘ich tezligini qo‘llash maqsadga muvofiqligini ko‘rib chiqish lozim. Shuni ta’kidlash kerakki, deksmedetomidin juda kuchli ta’sirga ega, shuning uchun infuziya tezligi bir soat deb ko‘rsatilgan. Doza tuzatilgandan so‘ng, barqaror sedatsiya darajasini o‘rnatish uchun 1 soatgacha vaqt talab etilishi mumkin.

Maksimal doza. Maksimal dozani 1,4 mkg/kg/soatdan oshirish mumkin emas. Preparatning maksimal dozasida kerakli sedatsiya darajasiga erisha olmagan bemorlarni muqobil sedativ vositaga o‘tkazish kerak.

Sedatsiya uchun deksmedetomidinning yuklama dozasidan foydalanish tavsiya etilmaydi, chunki bu nojo‘ya ta’sirlar darajasining oshishi bilan bog‘liq. Zarurat tug‘ilganda deksmedetomidinning klinik samarasiga erishish uchun propofol yoki midazolamni qo‘llash mumkin.

Qo‘llash davomiyligi. Kvanadeksni 14 kundan ortiq qo‘llash tajribasi yo‘q. Preparatni 14 kundan ortiq qo‘llash muntazam ravishda qayta baholanishi kerak.

Sedatsiya/muolaja sedatsiyasi talab qilinadigan diagnostik yoki jarrohlik muolajalaridan oldin va/yoki ular paytida intubatsiya qilinmagan bemorlarni tinchlantirish uchun

Kvanadeksni faqat zarur malaka va ko‘nikmalarga ega bo‘lgan tibbiyot xodimlari kiritishlari kerak. Agar Kvanadeks hushni saqlagan holda sedatsiya uchun yuborilsa, bemorlar doimiy ravishda diagnostik yoki jarrohlik muolajasini bajarishga jalb qilinmagan shaxslar nazorati ostida bo‘lishlari kerak. Gipertenziya, gipertenziya, bradikardiya, nafas susayishi, nafas yo‘llari obstruksiyasi, nafas to‘xtashi, hansirash va/yoki kislorod desaturatsiyasining erta belgilarini aniqlash uchun bemorlarni doimiy kuzatib borish zarur ("Nojo‘ya ta’sirlar" bo‘limiga qarang).

Qo‘shimcha kislorod bilan ta’minlash kerak, agar ko‘rsatmalar mavjud bo‘lsa, u darhol qo‘llanilishi kerak. Kislorod bilan to‘yinganlikni puls oksimetriyasi yordamida nazorat qilish lozim.

Kvanadeks yuklovchi infuziya ko‘rinishida yuboriladi, undan keyin qo‘llab-quvvatlovchi infuziya beriladi. Muolajaga qarab, kerakli klinik ta’sirga erishish uchun qo‘shimcha mahalliy og‘riqsizlantirish yoki analgeziya talab qilinishi mumkin. Og‘riqli muolajalar o‘tkazilganda yoki ko‘proq chuqur sedatsiya zarur bo‘lganda qo‘shimcha analgeziya yoki sedativ vositalarni (masalan, opioidlar, midazolam yoki propofol) qo‘llash tavsiya etiladi. Yarim taqsimlanishning farmakokinetik davri taxminan 6 daqiqa deb baholanadi, bu Kvanadeksning kerakli klinik ta’sirigacha titrlash uchun zarur bo‘lgan tegishli vaqtni baholash uchun boshqa kiritilgan dori vositalarining ta’siri bilan birgalikda hisobga olinishi mumkin.

Muolaja sedatsiyasini boshlash

10 daqiqa davomida 1,0 mkg/kg yuklovchi infuziya. Oftalmologik jarrohlik amaliyotlari kabi kam invaziv muolajalarda 10 daqiqa davomida 0,5 mkg/kg yuklamali infuziya qo‘llash mumkin.

Muolaja sedatsiyasini saqlab turish

Qo‘llab-quvvatlovchi infuziyani 0,6-0,7 mkg/kg/soatdan boshlash va kerakli klinik ta’sirga erishish uchun 0,2 dan 1 mkg/kg/soatgacha bo‘lgan dozalar oralig‘ida titrlash lozim. Qo‘llab-quvvatlovchi infuziya tezligini sedatsiyaning maqsadli darajasiga erishilgunga qadar o‘zgartirish lozim.

Keksa yoshdagi bemorlar. Keksa yoshdagi bemorlar uchun odatda dozani o‘zgartirish talab etilmaydi ("Farmakokinetika" bo‘limiga qarang). Keksa yoshdagi bemorlarda arterial gipotenziya rivojlanish xavfi yuqori bo‘lishi mumkin ("Qo‘llash xususiyatlari" bo‘limiga qarang), biroq muolaja sedatsiyasi natijalarining cheklangan ma’lumotlari dozaga aniq bog‘liqlikni ko‘rsatmaydi.

Buyrak funksiyasining buzilishi. Buyrak faoliyati buzilgan bemorlarda odatda dozani tuzatish talab etilmaydi.

Jigar faoliyatining buzilishi. Kvanadeks jigarda metabolizmga uchraydi, shuning uchun uni jigar faoliyati buzilgan bemorlarga ehtiyotkorlik bilan qo‘llash lozim. Quyi ushlab turuvchi dozani qo‘llashning maqsadga muvofiqligini ko‘rib chiqish lozim ("Qo‘llash xususiyatlari," "Farmakokinetika" bo‘limlariga qarang).

Qo‘llash usuli

Preparat faqat suyultirilgan vena ichiga infuziya ko‘rinishida, nazorat qilinadigan infuzion qurilma yordamida qo‘llanilishi kerak.

Ampulalar faqat bitta bemorda individual qo‘llash uchun mo‘ljallangan.

Qorishma tayyorlash

Qo‘llashdan oldin Kvanadeksni 5% glyukoza eritmasida, Ringer eritmasida, mannitolda yoki 0,9% natriy xlorid eritmasida kerakli konsentratsiyaga yoki 4 mkg/ml, yoki 8 mkg/ml ga erishish uchun suyultirish mumkin. Quyidagi jadvalda infuziya tayyorlash uchun zarur bo‘lgan hajmlar keltirilgan.

Eritmani yaxshilab aralashtirish uchun ehtiyotkorlik bilan chayqating.

Parenteral qo‘llash uchun mo‘ljallangan preparatni qo‘llashdan oldin begona zarrachalar va rang o‘zgarishlari bor-yo‘qligini ko‘z bilan tekshirib ko‘rish lozim.

Kvanadeks quyidagi vena ichiga yuboriladigan eritmalar va preparatlar bilan mos keladi: Ringer laktat eritmasi, 5% li glyukoza eritmasi, 0,9% li natriy xlorid eritmasi, 20% li mannitol, atropin sulfat, dopamin, noradrenalin, dobutamin, midazolam, morfin sulfat, fent.

Dori vositasining har qanday qoldiqlari yoki ishlatilgan materiallar mahalliy talablarga muvofiq utilizatsiya qilinishi lozim.

Bolalar

0 yoshdan 18 yoshgacha bo‘lgan bolalarda Kvanadeksning xavfsizligi va samaradorligi aniqlanmagan. Bolalarga qo‘llash bo‘yicha ma’lumotlar "Farmakologik xususiyatlari" va "Nojo‘ya ta’sirlari" bo‘limlarida keltirilgan, ammo dozalash bo‘yicha tavsiyalar berish mumkin emas.

Nojo‘ya ta’sirlari

Intensiv terapiya bo‘limida katta yoshli bemorlarni tinchlantirish

Intensiv terapiya bo‘limida deksmedetomidinni qo‘llashda eng ko‘p qayd etilgan nojo‘ya ta’sirlar arterial gipotenziya, arterial gipertenziya va bradikardiya bo‘lib, ular mos ravishda taxminan 25%, 15% va 13% bemorlarda uchraydi. Arterial gipotenziya va bradikardiya ham deksmedetomidin bilan bog‘liq eng ko‘p uchraydigan jiddiy nojo‘ya ta’sirlar bo‘lib, ular intensiv terapiya, anesteziologiya va reanimatsiya bo‘limlaridagi randomizatsiyalangan bemorlarning mos ravishda 1,7% va 0,9% da yuzaga kelgan.

Muolaja sedatsiyasi

Deksmedetomidinni protsessual sedatsiya bilan birga qo‘llashda eng ko‘p qayd etilgan nojo‘ya ta’sirlar quyida keltirilgan (III bosqich tadqiqot bayonnomalarida nojo‘ya ta’sirlarga tegishli bo‘lgan qon bosimi, nafas olish tezligi va yurak urish tezligi o‘zgarishlarining oldindan belgilangan chegaraviy darajalari mavjud edi): gipotenziya (midazolam va fentanil bilan zaxira terapiyasini olgan platsebo guruhidagi 30% ga nisbatan deksmedetomidin guruhida 55%); nafas olishning pasayishi (midazolam va fentanil bilan zaxira terapiyasini olgan platsebo guruhidagi 35% ga nisbatan deksmedetomidin guruhida 38%); bradikardiya (midazolam va fentanil bilan zaxira terapiyasini olgan platsebo guruhidagi 4% ga nisbatan deksmedetomidin guruhida 14%).

Nojo‘ya reaksiyalarning chastotasi quyidagi tasnifga ega: juda tez-tez (≥ 1/10); tez-tez (≥ 1/100, < 1/10); tez-tez emas (≥ 1/1000, < 1/100); kamdan-kam (≥ 1/10000, <1/1000); juda kamdan-kam (< 1/10000), chastotasi noma’lum (mavjud ma’lumotlarga asoslanib baholash imkonsiz).

Moddalar almashinuvining buzilishi

Ko‘pincha: giperglikemiya, gipoglikemiya.

Kam hollarda: metabolik atsidoz, gipoalbuminemiya.

Ruhiy buzilishlar

Ko‘pincha: agitatsiya.

Kamdan-kam: gallyutsinatsiyalar.

Yurak tomonidan

Juda tez-tez: bradikardiya.

Ko‘pincha: ishemiya yoki miokard infarkti, taxikardiya.

Kamdan-kam hollarda: atrioventrikulyar blokada, yurak daqiqalik hajmining kamayishi, yurak to‘xtashi.

Qon tomir kasalliklari

Juda tez-tez: arterial gipotenziya, arterial gipertenziya.

Nafas olish tizimi, ko‘krak qafasi a’zolari va ko‘ks oralig‘i tomonidan.

Juda tez-tez: nafas qisilishi.

Kam hollarda: dispnoe, apnoe.

Oshqozon-ichak kasalliklari

Ko‘pincha: ko‘ngil aynishi, qusish, og‘iz qurishi.

Kamdan-kam: qorin dam bo‘lishi.

Siydik ajratish tizimi tomonidan

Chastotasi noma’lum: poliuriya.

Yuborish joyidagi umumiy buzilishlar va reaksiyalar

Ko‘pincha: bekor qilish sindromi, gipertermiya.

Kamdan-kam hollarda: preparatning samarasizligi, chanqash.

Alohida nojo‘ya reaksiyalarning tavsifi

Klinik ahamiyatga ega bo‘lgan arterial gipotenziya va bradikardiyani "Qo‘llash xususiyatlari" bo‘limida ko‘rsatilganidek davolash kerak.

Intensiv terapiya bo‘limida bo‘lmagan nisbatan sog‘lom ko‘ngillilarda dori vositasi qo‘llanilganda bradikardiya ba’zan sinus tuguni faolligining to‘xtashiga yoki sinus pauzasiga olib kelgan. Simptomlar oyoqlarning ko‘tarilishi va atropin yoki glikopirrolat kabi antixolinergik vositalarni qo‘llashdan so‘ng bartaraf etildi. Ayrim hollarda bradikardiya ilgari bradikardiya bilan og‘rigan bemorlarda asistoliya davrlarigacha rivojlangan.

Arterial gipertenziya yuklama dozasini qo‘llash bilan bog‘liq edi. Bu reaksiyani bunday yuklovchi dozadan qochish yoki infuziya tezligini pasaytirish yoki yuklovchi doza miqdorini kamaytirish orqali kamaytirish mumkin.

Qarshi ko‘rsatmalar

Deksmedetomidinga yoki preparatning yordamchi moddalaridan biriga yuqori sezuvchanlik.

II-III darajali atrioventrikulyar blokada (ritmning sun’iy boshqaruvchisi bo‘lmaganda).

Nazorat qilib bo‘lmaydigan arterial gipotenziya.

O‘tkir serebrovaskulyar patologiya.

Dozani oshirib yuborish

Belgilari

Klinik va marketingdan keyingi tadqiqotlarda deksmedetomidin dozasini oshirib yuborishning bir nechta holatlari haqida xabar berilgan. Ushbu holatlarda xabar qilingan deksmedetomidin infuziya tezligi mos ravishda 20 oylik bolada 36 daqiqa ichida 60 mkg/kg/soat va kattalarda 15 daqiqa ichida 30 mkg/kg/soatga yetdi. Dozani oshirib yuborish bilan bog‘liq bo‘lgan tez-tez uchraydigan nojo‘ya ta’sirlarga bradikardiya, arterial gipotenziya, arterial gipertenziya, haddan tashqari sedatsiya, nafas olishning sekinlashishi va yurak to‘xtashi kiradi.

Davolash

Klinik simptomlar bilan dozani oshirib yuborish holatlarida dori vositasini infuziya qilishni kamaytirish yoki to‘xtatish lozim. Asosan yurak-qon tomir ta’sirlari kutiladi, ularni klinik ko‘rsatmalarga ko‘ra davolash lozim. Yuqori konsentratsiyada arterial gipertenziya arterial gipotenziyaga qaraganda kuchliroq bo‘lishi mumkin. Klinik tadqiqotlarda sinus tugunining to‘xtashi holatlari o‘z-o‘zidan o‘tib ketgan yoki atropin yoki glikopirrolat bilan davolanishga javob bergan. Ayrim hollarda yurak to‘xtashiga olib keladigan og‘ir dozani oshirib yuborish reanimatsion choralarni talab qildi.

Ehtiyot choralari va qo‘llash xususiyatlari

Monitoring

Kvanadeks kasalxona sharoitida (intensiv terapiya, anesteziologiya va reanimatsiya bo‘limlarida), operatsion va diagnostik muolajalar vaqtida qo‘llash uchun mo‘ljallangan, uni boshqa sharoitlarda qo‘llash tavsiya etilmaydi.

Dori vositasini infuziya qilishda barcha bemorlarda yurak faoliyatini doimiy nazorat qilib borish lozim. Intubatsiya o‘tkazilmagan bemorlarda nafas olishning susayishi va ba’zi hollarda apnoe rivojlanishi xavfi tufayli nafas olish funksiyasini nazorat qilish kerak ("Nojo‘ya ta’sirlar" bo‘limiga qarang).

Deksmedetomidinni qo‘llagandan so‘ng tiklanish vaqti taxminan 1 soatni tashkil etadi. Ambulatoriya sharoitida qo‘llanilganda, sinchkovlik bilan nazorat qilish kamida 1 soat (yoki bemorning holatiga qarab uzoqroq) davom etishi kerak, bemorning xavfsizligini ta’minlash uchun tibbiy kuzatuv yana bir soat davom etishi kerak.

Kvanadeksni bolyus usulida yuborish kerak emas, intensiv terapiya bo‘limlarida esa yuklama dozasini qo‘llash tavsiya etilmaydi. Shu sababli, foydalanuvchilar qo‘zg‘alishni darhol nazorat qilish yoki muolajalar paytida, ayniqsa davolanishning dastlabki bir necha soatida muqobil tinchlantiruvchi vositani qo‘llashga tayyor bo‘lishlari kerak. Muolaja sedatsiyasi paytida, agar sedatsiya darajasini tezda oshirish kerak bo‘lsa, boshqa sedativ vositaning kichik bolyus dozasini qo‘llash mumkin.

Deksmedetomidin qabul qilgan ba’zi bemorlarda yengil uyg‘onish kuzatildi va stimulyatsiyadan so‘ng tezda xotiraga kelishdi. Boshqa klinik alomatlar bo‘lmasa, ushbu belgi alohida holda preparatning samarasizligi sifatida qaralmasligi kerak.

Odatda deksmedetomidin chuqur sedatsiya chaqirmaydi, shuning uchun bemorlarni osongina uyg‘otish mumkin. Shu sababli, deksmedetomidin bunday ta’sir profilini ko‘tara olmaydigan bemorlarga, masalan, doimiy chuqur sedatsiya talab qiladigan bemorlarga mos kelmaydi.

Kvanadeksni intubatsiya induksiyasining umumiy anestetik vositasi sifatida yoki miorelaksantlarni qo‘llashda sedatsiyani ta’minlash uchun qo‘llash mumkin emas.

Deksmedetomidin boshqa ba’zi tinchlantiruvchi vositalarning tutqanoqqa qarshi ta’siriga ega emas, shuning uchun u tutqanoq faolligini pasaytirmaydi.

Deksmedetomidinni sedativ ta’sirga ega bo‘lgan yoki mumkin bo‘lgan additiv ta’siri tufayli yurak-qon tomir tizimiga ta’sir ko‘rsatadigan dori vositalari bilan bir vaqtda qo‘llashda ehtiyot bo‘lish kerak.

Kvanadeksni bemor nazoratidagi sedatsiya uchun qo‘llash tavsiya etilmaydi. Agar Kvanadeks ambulator sharoitda qo‘llanilsa, bemorni uchinchi tomon nazorati ostida chiqarish mumkin. Bemorlarga deksmedetomidinning kuzatilgan ta’siri, muolaja, dori vositalari, bemorning yoshi va holatiga qarab, ma’lum vaqt davomida transport vositasini boshqarish va boshqa xavfli vazifalarni bajarishdan tiyilish va iloji bo‘lsa, boshqa tinchlantiruvchi ta’sirga ega dori vositalarini (masalan, benzodiazepinlar, opioidlar, spirtli ichimliklar) iste’mol qilishdan saqlanish tavsiya etiladi.

Deksmedetomidinni keksa yoshdagi bemorlarga qo‘llashda ehtiyot bo‘lish kerak. 65 yoshdan oshgan bemorlar deksmedetomidinni qo‘llashda, shu jumladan yuklama dozasini kiritishda va muolajalarni o‘tkazishda gipotenziya rivojlanishiga ko‘proq moyil bo‘lishlari mumkin. Dozani kamaytirish imkoniyatini ko‘rib chiqish lozim ("Qo‘llash usuli va dozalari"ga qarang).

Yurak va qon tomirlarga ta’siri va ehtiyot choralari

Deksmedetomidin yurak qisqarishlari chastotasi va ABni pasaytiradi (markaziy simpatolitik ta’siri hisobiga), lekin yuqori konsentratsiyalarda periferik vazokonstriksiya chaqiradi, bu esa ABning ko‘tarilishiga olib keladi ("Farmakodinamika" bo‘limiga qarang). Natijada, Kvanadeks og‘ir yurak-qon tomir kasalliklari bilan og‘rigan bemorlarga mos kelmaydi.

Yo‘ldosh bradikardiya bilan og‘rigan bemorlarga deksmedetomidin yuborilganda ehtiyot bo‘lish kerak. Yurak urish tezligi < 60 bo‘lgan bemorlarga preparatning ta’siri haqidagi ma’lumotlar cheklangan, shuning uchun bunday bemorlar kuchaytirilgan nazoratni talab qiladi. Bradikardiya, odatda, davolanishga muhtoj emas, lekin odatda m-xolinoblokatorlar yuborish va preparat dozasini kamaytirish bilan yaxshi bartaraf etiladi. Sport bilan shug‘ullanadigan va yurak urishi tezligi past bo‘lgan bemorlar a2-retseptorlari agonistlarining salbiy xronotrop ta’siriga ayniqsa sezgir bo‘lishi mumkin; sinus tugunining to‘xtashi holatlari tasvirlangan. Yurak to‘xtashi holatlari ham qayd etilgan bo‘lib, ulardan oldin ko‘pincha bradikardiya yoki atrioventrikulyar blokada kuzatilgan ("Nojo‘ya ta’sirlar" bo‘limiga qarang).

Yo‘ldosh arterial gipotenziya (ayniqsa vazokonstriktorlarga refrakter), shu jumladan surunkali, gipovolemiya yoki funksional zaxira pasayishi bo‘lgan bemorlarda, og‘ir qorincha disfunksiyasi bo‘lgan bemorlar va keksa yoshdagi bemorlar kabi, deksmedetomidinning gipotenziv ta’siri ko‘proq bemorlarda kuzatilishi mumkin. Arterial bosimning pasayishi, odatda, maxsus choralarni talab qilmaydi, ammo zarurat tug‘ilganda dozani kamaytirishga, aylanib yuruvchi qon hajmini to‘ldirish uchun vositalarni va/yoki vazokonstriktorlarni kiritishga tayyor bo‘lish kerak.

Periferik avtonom asab tizimi shikastlangan bemorlarda (masalan, orqa miya jarohati tufayli) preparat yuborilgandan so‘ng gemodinamik ta’sirlar kuchliroq bo‘lishi va bemorga alohida g‘amxo‘rlik ko‘rsatishni talab qilishi mumkin.

Deksmedetomidinning yuklama dozasini kiritishda bir vaqtning o‘zida periferik vazokonstriktor ta’sir bilan ABning tranzitor ko‘tarilishi kuzatildi, shuning uchun gospital sharoitlarda (intensiv terapiya, anesteziologiya va reanimatsiya bo‘limlarida) sedatsiya uchun yuklama dozasini kiritish tavsiya etilmaydi. Yuqori ABni davolash, odatda, talab etilmaydi, biroq preparatni yuborish tezligini pasaytirish imkoniyatini ko‘rib chiqish lozim.

Yuqori konsentratsiyadagi o‘choqli vazokonstriksiya yurak ishemik kasalligi yoki og‘ir serebrovaskulyar kasalliklari bo‘lgan bemorlarda ko‘proq sezilarli bo‘lishi mumkin, bunday bemorlarni diqqat bilan kuzatish lozim. Miokard yoki bosh miya ishemiyasi belgilari bo‘lgan bemorlarda dozani kamaytirish yoki uni yuborishni to‘xtatish imkoniyatini ko‘rib chiqish lozim.

Gipotenziya va bradikardiya xavfi yuqori bo‘lishi mumkinligi sababli deksmedetomidinni orqa miya va epidural anesteziya bilan birga qo‘llashda ehtiyot bo‘lish kerak.

Jigar faoliyati buzilgan bemorlar

Og‘ir jigar yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarga nisbatan ehtiyotkorlik talab etiladi, chunki deksmedetomidin klirensining pasayishi natijasida preparatni me’yoridan ortiq yuborish nojo‘ya ta’sirlar va haddan tashqari sedatsiya xavfining oshishiga olib kelishi mumkin.

Nevrologik kasalliklari bo‘lgan bemorlar

Bosh jarohati va neyroxirurgik operatsiyalardan keyingi davr kabi og‘ir nevrologik holatlarda deksmedetomidinni qo‘llash tajribasi cheklangan, shuning uchun uni bunday holatlarda ehtiyotkorlik bilan, ayniqsa chuqur sedatsiya zarur bo‘lganda qo‘llash lozim. Davolashni tanlashda deksmedetomidin miya qon aylanishini va kalla ichi bosimini pasaytirishini hisobga olish kerak.

A2-retseptor agonistlari uzoq vaqt qo‘llangandan so‘ng keskin bekor qilinganda, kamdan-kam hollarda bekor qilish sindromi yuzaga keldi. Deksmedetomidinni to‘xtatgandan so‘ng darhol qo‘zg‘alish rivojlanganda va AB ko‘tarilganda, ushbu holatning yuzaga kelishi mumkinligini hisobga olish kerak.

Deksmedetomidin an’anaviy sovutish usullariga chidamli bo‘lishi mumkin bo‘lgan gipertermiyani keltirib chiqarishi mumkin. Etiologiyasi aniqlanmagan turg‘un isitma rivojlanganda deksmedetomidinni qo‘llashni to‘xtatish lozim. Deksmedetomidinni xavfli gipertermiyaga uchragan bemorlarga qo‘llash tavsiya etilmaydi.

Ushbu dori vositasi 1 ml da 1 mmoldan kam (23 mg) natriy saqlaydi, ya’ni amalda natriydan xoli.

Bolalar

Intensiv terapiya bo‘limlarida davolanayotgan, asosan operatsiyadan keyingi 1 oylik bemorlarga 24 soatgacha yuborilganda, preparat kattalardagi xavfsizlik profiliga o‘xshash xavfsizlik profilini namoyish etdi. Yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda (homiladorlikning 28 dan 44 haftagacha bo‘lgan davrida tug‘ilganlar) ma’lumotlar, shuningdek, qo‘llab-quvvatlovchi doza ≤ 0,2 mkg/kg/soat bilan ham cheklangan. Nashrlarda yangi tug‘ilgan chaqaloqda gipotermik bradikardiyaning bitta holati tasvirlangan.

Homiladorlik va laktatsiya davri

Deksmedetomidinni homilador ayollarga qo‘llash bo‘yicha ma’lumotlar yo‘q yoki cheklangan. Hayvonlarda o‘tkazilgan tadqiqotlarda reproduktiv toksiklik aniqlangan. Agar ayolning klinik holati deksmedetomidin bilan davolashni talab qilmasa, dori vositasini homiladorlik davrida qo‘llash mumkin emas.

Deksmedetomidin inson ko‘krak sutiga o‘tadi, biroq uning darajasi preparatni yuborish to‘xtatilgandan 24 soat o‘tgach, aniqlash chegarasidan past bo‘ladi. Bola uchun xavfni istisno qilib bo‘lmaydi. Ko‘krak suti bilan oziqlantirishni to‘xtatish yoki deksmedetomidin bilan davolashni to‘xtatish to‘g‘risidagi qaror ko‘krak suti bilan oziqlantirishning chaqaloq uchun foydasini va deksmedetomidin bilan davolashning ona uchun foydasini hisobga olgan holda qabul qilinishi kerak.

Hosildorlik

Kalamushlarda fertillik tadqiqotlari deksmedetomidinning erkak yoki urg‘ochi kalamushlar fertilligiga ta’sirini aniqlamadi. Inson fertilligiga ta’siri haqida ma’lumotlar yo‘q.

Avtomobil va potensial xavfli mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta’siri

Bemorlarga muolaja sedatsiyasi uchun preparat yuborilgandan so‘ng ma’lum vaqt davomida transport vositalarini boshqarish yoki boshqa xavfli vazifalarni bajarishdan tiyilish tavsiya etiladi.

Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta’siri va boshqa turdagi o‘zaro ta’sirlar

Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta’sirini o‘rganish faqat katta yoshli bemorlarda o‘tkazildi.

Deksmedetomidinni anestetiklar, sedativlar, uxlatuvchi vositalar va opioidlar bilan birga qo‘llash ularning ta’sirlarini, jumladan sedativ, anesteziyalovchi va kardiorespirator ta’sirlarini kuchaytirishi mumkin. Maqsadli tadqiqotlar izofluran, propofol, alfentanil va midazolam bilan qo‘llanilganda ta’sirlarning kuchayishini tasdiqladi.

Deksmedetomidin va izofluran, propofol, alfentanil va midazolam o‘rtasida farmakokinetik o‘zaro ta’sirlar kuzatilmadi. Biroq, bunday vositalarni deksmedetomidin bilan birgalikda qo‘llashda yuzaga kelishi mumkin bo‘lgan farmakodinamik o‘zaro ta’sirlar tufayli deksmedetomidin yoki hamroh anestetik, sedativ, uxlatuvchi vosita yoki opioid dozasini kamaytirish talab etilishi mumkin.

Inson jigarining mikrosomalarida o‘tkazilgan tadqiqotlarda deksmedetomidinning sitoxrom P450 ni, shu jumladan CYP2B6 izofermentini ingibirlash qobiliyati o‘rganildi. In vitro tadqiqotiga ko‘ra, deksmedetomidin va substratlar (asosan CYP2B6 izofermenti) o‘rtasida in vivo o‘zaro ta’sir potensiali mavjud.

Deksmedetomidinning CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 va CYP3A4 izofermentlari bilan induksiyalanishi in vitro sharoitida kuzatilgan, shuning uchun in vivo sharoitida bunday o‘zaro ta’sir ehtimoli istisno qilinmaydi. Klinik ahamiyati noma’lum.

Bunday ta’sirlarni keltirib chiqaradigan boshqa dori vositalarini, masalan, β-adrenoblokatorlarni qabul qilayotgan bemorlarda gipotenziv va bradikardiya ta’sirlarining kuchayishi ehtimolini hisobga olish lozim (garchi esmololni qo‘llash bilan o‘zaro ta’sirni o‘rganishda qo‘shimcha ta’sirlar o‘rtacha bo‘lgan bo‘lsa-da).

Yaroqlilik muddati

2 yil.

Saqlash shartlari

25 °S dan yuqori bo‘lmagan haroratda asl qadoqda saqlang. Ampulalarni yorug‘lik ta’siridan himoya qilish uchun karton qutida saqlash.

Bolalar qo‘li yetmaydigan joyda saqlang.

Chiqarish shakli

2 ml dan ampulada; 5 ta ampula kontur katakli o‘ramda; 1 ta kontur katakli o‘ram karton qutida.

Ta’til shartlari

Retsept bo‘yicha.

Ishlab chiqaruvchi

"Yuriya-Farm" MCHJ

Ukraina, 18030, Cherkassk viloyati, Cherkassi shahri, Kobzarskaya ko‘chasi, 108.