Фромилид

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

активное вещество: 500 мг кларитромицина;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный, калия полакрилин, тальк, магния стеарат, гидроксипропилметилцеллюлоза, пропиленгликоль, краситель железа оксид (Е 172), титану диоксид (Е 171).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Противомикробные средства для системного применения. Макролиды, линкозамиды и стрептограммины. Кларитромицина. Код ATX: J01FA09.

Фармакодинамика

Механизм действия

Кларитромицин полусинтетический антибиотик группы макролидов. Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 5OS-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. Это приводит к нарушению нормального функционирования бактериальной клетки. Благодаря разнообразной структуре рибосом человеческой клетки предотвращает связывание макролидов с этими рибосомами, что, вероятно, является причиной низкой токсичности макролидов для человека. Хлорамфеникол и линкозамиды в некоторых бактериях конкурируют с макролидами за связывание с пептидильными центрами рибосомы, что приводит к антагонистическому действию.

Кроме кларитромицина, эффективен также его метаболит 14-гидроксикларитромицина. Он вдвое эффективнее против Haemophilus influenzae, чем сам кларитромицин.

Основное действие макролидов бактериостатическое. Однако она зависит от количества макролида, количества имеющихся бактерий и стадии жизненного цикла бактерий к моменту назначения антибиотика. Кларитромицин, как и другие макролиды, также может проявлять бактерицидное действие, а именно на Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Проведенные современные исследования макролидов показывают, что лучшим показателем прогнозирования эффективности макролидов является время, когда концентрация этого антибиотика в сыворотке крови превышает минимальные подавляющие концентрации (МПК).

Антибактериальная эффективность

Кларитромицин оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие в отношении многочисленно клинически значимых грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как аэробы, анаэробы или условные анаэробы, другие бактерии (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, легионелы).

Фармакокинетика

Абсорбция

Кларитромицин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет около 55% после перорального приема дозы. Пища может замедлить абсорбцию, но существенно не влияет на биодоступность кларитромицина. Около 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита 14-гидроксикларитромицина, который проявляет такой же биологический эффект, что и кларитромицина. У здоровых лиц он достигает концентраций в сыворотке крови, пропорциональных размеру пероральных доз. Максимальные концентрации в сыворотке крови отмечаются менее чем за 3 часа. После перорального применения однократной дозы 250 мг кларитромицина средние концентрации составляют от 0,62 до 0,84 мкг/мл; после однократной дозы 500 мг кларитромицина от 1,77 мкг/мл до 1,89 мкг/мл. Соответствующие концентрации 14-гидроксикларитромицина составляют от 0,4 до 0,7 мкг/мл после дозы 250 мг и от 0,67 до 0,8 мкг/мл после приема дозы 500 мг. Значения площади под кривой «концентрация-время» (AUC x время) составляют 4 мкг/мл ˟ час после дозы 250 мг и 11 мкг/мл ˟ час после дозы 500 мг.

Стабильные концентрации достигаются после пятой дозы 250 мг кларитромицина при применении 2 раза в сутки; максимальная концентрация кларитромицина составляет 1 мкг/мл и 14-гидроксикларитромицина 0,6 мкг/мл.

Проникновение в ткани

Кларитромицин хорошо проникает в жидкости и ткани организма, где достигает концентраций в 10 раз больше, чем в плазме крови. Большие концентрации обнаружены в легких (8,8 мг/кг), миндалинах (1,6 мг/кг), слизистой носа, коже, слюне, альвеолах, мокроте и в среднем ухе. Объем распределения кларитромицина у здоровых лиц после однократной дозы 250 и 500 мг составляет 226-266 л/кг и 2,5 л/кг соответственно. Связывание кларитромицина с белками сыворотки слабо и обратимо.

Период полувыведения кларитромицина при дозе 250 мг/12 часов составляет 34 часа и при дозе 500 мг/12 часов 57 часов.

Метаболизм и выведение

Кларитромицин преобразуется в печени. Было обнаружено не менее 7 метаболитов. Важнейшим является 14-гидроксикларитромицин. Кларитромицин выводится с мочой или в виде метаболита или в неизменном виде и в меньшем проценте с калом (4%). Приблизительно 20% 250 мг и 30% 500 мг выводится в неизменном состоянии с мочой. 1015% дозы выводится с мочой в виде 14-гидроксикларитромицина.

Период полувыведения кларитромицина при дозе 250 мг/12 часов составляет 34 часа и при дозе 500 мг/12 часов 57 часов.

Воздействие возраста и болезни на фармакокинетику

Дети и младенцы: согласно исследованиям, фармакокинетика кларитромицина у детей при дозе 7,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки была одинаковой с фармакокинетикой у взрослых.

Пациенты пожилого возраста: нет необходимости в корректировке дозы у пациентов пожилого возраста, если у них нет тяжелых нарушений функции почек.

Влияние болезни на фармакокинетику: после потребления 200 мг кларитромицина наблюдалось увеличение максимальной концентрации и AUC и уменьшение выведения кларитромицина у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек общее выведение кларитромицина уменьшилось с 26,5 до 3,3% по сравнению со здоровыми лицами. Эти результаты показывают, что необходимо снизить дозу или продлить интервал дозирования для пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек.

Стабильные концентрации кларитромицина у пациентов с нарушениями функции печени не отличаются от концентраций у здоровых лиц, но концентрации 14-гидрокси метаболита ниже.

Инфекции, вызванные чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:

• инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, острая крупозная пневмония и первичная антипичная пневмония);
• инфекции верхних дыхательных путей, то есть носоглотки (тонзиллит, фарингит) и инфекции придаточных пазух носа;
• инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, фолликулит, эризипелоид, фурункулез, инфицированные раны);
• острые и хронические одонтогенные инфекции;
• диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare;
• локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii.

Для эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки при угнетении секреции соляной кислоты (активность кларитромицина против Helicobacter pylori выше при нейтральном рН, чем при кислом рН).

Следует обратить внимание на официальные рекомендации по правильному применению антибактериальных средств.

Кларитромицин назначать взрослым и детям старше 12 лет.

Применять внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды вне зависимости от еды.

Взрослые и дети от 12 лет

Рекомендованная доза кларитромицина для взрослых и детей от 12 лет составляет 250 мг 2 раза в сутки, при более тяжелых инфекциях дозу можно увеличить до 500 мг 2 раза в сутки. Обычная продолжительность лечения зависит от степени инфицирования и составляет от 6 до 14 дней.

Лечение одонтогенных инфекций.

Применять по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Применение для пациентов с микобактериальной инфекцией.

Начальная доза для взрослых составляет 500 мг 2 раза в день. Если в течение 34 нед лечения не наблюдается улучшение клинических признаков или бактериологических показателей, доза кларитромицина может быть повышена до 1000 мг 2 раза в сутки.

Лечение диссеминированных инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, у больных СПИДом продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата, имеющего медицинское подтверждение. Кларитромицин следует применять в комплексе с другими антимикробактериальными препаратами.

Продолжительность лечения других нетуберкулезных микобактериальных инфекций определяется индивидуально.

Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки (взрослые):

Тройная терапия (7-10 дней)

500 мг кларитромицина 2 раза в сутки одновременно с приемом амоксициллина 1000 мг 2 раза в сутки и омепразола 20 мг 1 раз в сутки в течение 710 дней.

Тройная терапия (10 дней)

500 мг кларитромицина 2 раза в сутки, 30 мг ланзопразола 2 раза в сутки и 1000 мг амоксициллина 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Двойная терапия (14 дней)

500 мг кларитромицина 3 раза в сутки вместе с 40 мг омепразола 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 20 мг или 40 мг омепразола 1 раз в сутки в течение следующих 14 дней.

Двойная терапия (14 дней)

500 мг кларитромицина 3 раза в сутки с 60 мг ланзопразола 1 раз в сутки в течение 14 дней. Может потребоваться дальнейшее подавление секреции соляной кислоты для уменьшения проявлений язвы.

Кларитромицин следует также применять в следующих терапевтических схемах:

• кларитромицин+тинидазол и омепразол или ланзопразол;
• кларитромицин + метронидазол и омепразол или ланзопразол;
• кларитромицин+тетрациклин, висмута субсалицилата или ранитидина;
• кларитромицин + амоксициллин и ланзопразол;
• кларитромицин + ранитидин висмута цитрат.

Применение для пожилых людей: как для взрослых.

Применение для пациентов с почечной недостаточностью: Коррекция дозы обычно не требуется, кроме пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Если коррекция дозы необходима, суточную дозу следует уменьшить вдвое, т.е. применять 250 мг 1 раз в сутки или 250 мг 2 раза в сутки при более тяжелых инфекциях. У таких пациентов продолжительность лечения не должна превышать 14 дней.

Дети.

Были проведены клинические испытания суспензии кларитромицина детям от 6 месяцев до 12 лет. Поэтому детям младше 12 лет следует применять препарат в форме суспензии.

Резюме профиля безопасности

Наиболее частыми и распространенными побочными реакциями, связанными с терапией кларитромицина, как у взрослых, так и у детей, были боль в животе, диарея, тошнота, рвота и искажение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительны по интенсивности и соответствуют известному профилю безопасности макролидных антибиотиков. Не было существенной разницы в частоте этих побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при клинических исследованиях между популяциями пациентов с микобактериальными инфекциями и пациентов без таких инфекций. Побочные реакции в виде таблицы.

В таблице ниже указаны побочные реакции, возникающие в ходе клинических испытаний и во время постмаркетингового применения кларитромицина с немедленным высвобождением, гранул для пероральной суспензии и таблеток с удлиненным высвобождением.

Реакции, по крайней мере вероятно связанные с кларитромицином, приведены по системам органов и по частоте: часто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 - < 1/100) и неизвестно (побочные реакции с постмаркетингового опыта, нельзя оценить частоту по имеющимся данным).

1,2,3,4 О данных побочных реакций сообщали только при применении препарата в форме: 1 лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инфузий, 2 таблеток пролонгированного действия, 3 суспензии, 4 таблеток немедленного высвобождения.

Частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей подобны таким же у взрослых.

Другие группы пациентов

Пациенты с нарушениями иммунной системы.

У больных СПИДом и другими пациентами с нарушениями иммунной системы, которые применяли высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендовано, для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.

У взрослых больных, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг и 2000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, искажение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха. По этому критерию у 23% этих пациентов наблюдалось значительное аномальное повышение уровней АЛТ и АСТ и аномальное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У меньшего процента пациентов наблюдалось повышение уровня азота мочевины в крови.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. 

Симптомы: рвота, абдоминальная боль, головная боль и головокружение. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе после приема 8 г кларитромицина были описаны изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение: промывание желудка и симптоматическая терапия. Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ оказывали существенное влияние на содержание кларитромицина в сыворотке крови.

Повышенная чувствительность к кларитромицину или другим макролидным антибиотикам или любым ингредиентам лекарственного средства.

Одновременное применение с такими препаратами: астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид, терфенадин поскольку это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) см. разделы «Особенности применение» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Врожденное или установленное удлинение интервала QT или желудочковые сердечные аритмии в анамнезе, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes) (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина это может привести к эрготоксичности.

Одновременное применение кларитромицина с ломитапидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), которые в значительной степени метаболизируются CYP3A4 (ловастатин или симвастатин), из-за повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдомиолиз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение кларитромицина и перорального мидазолама. Во время лечения кларитромицина лечение этими средствами следует прекратить (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение кларитромицина (и других сильных ингибиторов CYP3A4) с колхицином пациентам с почечной или печеночной недостаточностью (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Электролитные нарушения (гипокалиемия или гипомагниемия) - из-за риска удлинения интервала QT.

Тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.

Одновременное применение кларитромицина с тикагрелором или ранолазином.

Врач не должен назначать кларитромицин беременным женщинам без тщательного взвешивания пользы и риска, особенно в течение первых трех месяцев беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.

С осторожностью следует применять препарат пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Кларитромицин в основном выводится через печень. Поэтому следует с осторожностью назначать антибиотик пациентам с нарушением функции печени. Также следует соблюдать осторожность при назначении кларитромицина пациентам с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью.

Во время применения кларитромицина сообщали о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и обычно обратимо. Иногда сообщали о печеночной недостаточности с летальным исходом (см. раздел «Побочные реакции»), которая в основном была ассоциирована с серьезными основными болезнями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боли в области живота.

О развитии диареи от легкой степени тяжести до псевдомембранозного колита с летальным исходом, вызванного Clostridium difficile (CDAD), сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщали даже спустя 2 месяца после применения антибактериальных препаратов. В случае возникновения псевдомембранозного колита необходимо прекратить лечение кларитромицина независимо от показаний, по которым он был назначен. Необходимо провести микробиологическое исследование и приступить к необходимому лечению. Следует избегать препаратов, подавляющих перистальтику.

Колхицын

Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Совместное применение кларитромицина с колхицином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, внутривенный мидазолам (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Следует проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции во время лечения.

Сердечно-сосудистые осложнения

Удлинение интервала QT, отражающее влияние на реполяризацию сердца, что создает риск развития сердечной аритмии и torsades de pointes, наблюдалось у пациентов при лечении макролидами, включая кларитромицин (см. раздел «Побочные реакции»). Из-за повышенного риска удлинения интервала QT и желудочковых аритмий (включая torsade de pointes) применение кларитромицина противопоказано: пациентам, принимающим астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид и терфенадин; пациентам с гипокалиемией; пациентам с удлинением интервала QT или желудочковой сердечной аритмией в анамнезе (см. раздел «Противопоказания»).

Кроме того, кларитромицин следует с осторожностью применять нижеследующим группам пациентов.

Пациенты с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией.

Пациенты, одновременно принимающие другие препараты, способствующие удлинению интервала QT, кроме противопоказанных.

Результаты эпидемиологических исследований относительно риска неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий применения макролидов достаточно разные. Некоторые наблюдения выявили редкий краткосрочный риск развития аритмии, инфаркта миокарда и летального сердечно-сосудистого исхода, связанного с применением макролидов, включая кларитромицин. Рассмотрение этих результатов при назначении кларитромицина должно быть сбалансированным по поводу преимуществ лечения.

Пневмония

Поскольку возможно резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения негоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей от легкой до умеренной степени тяжести

Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например, аллергия), в качестве препаратов первого выбора можно применять другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда нельзя применять лечение пенициллинами.

В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, тяжелые кожные побочные реакции (например, острый генерализованный экзантематозный пустулез, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), болезнь Шенляйна -Геноха, терапию кларитромицина следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома СYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина и статинов. Необходим мониторинг пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии. Если одновременное применение кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пероральные гипогликемические средства/инсулин

Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (например, производных сульфонилмочевины) и/или инсулина может вызвать выраженную гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пероральные антикоагулянты

При совместном применении кларитромицина с варфарином существует риск серьезного кровотечения, значительного повышения показателя МНВ (международное нормализованное отношение) и протромбинового времени (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пока пациенты получают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, часто следует контролировать показатель МНО и протромбиновое время.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с пероральными антикоагулянтами прямого действия, такими как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, особенно пациентам с высоким риском кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность

Безопасность применения кларитромицина в период беременности или кормления грудью не установлена. Исходя из результатов, полученных в исследованиях на животных, и опыта применения кларитромицина людям нельзя исключить возможность негативного влияния на эмбриональное развитие. Некоторые обсервационные исследования, оценивавшие влияние кларитромицина в течение I и II триместра, выявили повышенный риск выкидыша по сравнению с отсутствием применения антибиотиков или использованием других антибиотиков в течение того же периода. Доступные данные эпидемиологических исследований риска серьезных врожденных пороков развития при применении макролидов, включая кларитромицин, во время беременности противоречивы.

Кларитромицин можно назначать только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода, особенно в первые три месяца беременности.

Кормление грудью

Кларитромицин в небольших количествах выделяется в грудное молоко человека. Определено, что ребенок, находящийся исключительно на грудном вскармливании, получит около 1,7% дозы кларитромицина (скорректированной по весу) матери.

Поэтому кларитромицин противопоказан кормящим грудью женщинам.

Фертильность

Исследования фертильности на крысах не выявили никаких признаков вредного воздействия.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Данные о влиянии отсутствуют. Однако следует учитывать возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, что может повлиять на скорость психомоторных реакций.

Кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.

Применение нижеперечисленных препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.

Астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид и терфенадин.

Повышение уровней цизаприда в сыворотке крови наблюдалось при его совместном применении с кларитромицином, что может повлечь за собой удлинение интервала QT и появление аритмий, в том числе желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes. Подобные эффекты отмечались и при совместном применении пимозида и кларитромицина (см. раздел «Противопоказания»).

Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровней терфенадина в сыворотке крови, что иногда ассоциировалось с сердечными аритмиями, такими как удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и «torsades de pointes». В ходе исследования у 14 добровольцев при совместном применении терфенадина и кларитромицина наблюдалось повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2-3 раза и удлинение интервала QT, что не приводило к какому-либо клинически видимому эффекту. Сходные эффекты отмечались и при совместном применении астемизола и других макролидов.

Эрготамин/дигидроэрготамин

Постмаркетинговые сообщения свидетельствуют, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Пероральный мидазолам

При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 7 раз после перорального применения мидазолама. Одновременное применение перорального мидазолама и кларитромицина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируются CYP3A4 и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечение кларитромицина невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.

Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. Если одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина). Необходим мониторинг состояния пациентов по признакам и симптомам миопатии.

Ломитапид

Одновременный прием кларитромицина с ломитапидом противопоказан из-за возможности значительного повышения уровней трансаминаз (см.раздел «Противопоказания»).

Воздействие других лекарственных средств на кларитромицин

Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя) могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может быть необходим контроль плазменных уровней индуктора CYP3A, которые могут быть повышены из-за ингибирования CYP3A кларитромицина (см. также инструкцию по медицинскому применению соответствующего индуктора CYP3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровней рифабутина и снижению уровней кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска появления увеита.

Воздействие последующих лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или допускается, поэтому может потребоваться изменение дозы или применение альтернативной терапии.

Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН-кларитромицина микробиологически. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина различна по отношению к разным бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут из-за совместного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.

Этравирин

Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин обладает пониженной активностью в отношении Mycobacterium avium complex (MAC) , общая активность в отношении этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицина лекарственных средств.

Флуконазол

Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при совместном применении с флуконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир

Применение ритонавира и кларитромицина приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалось на 31%, Cmin на 182% и AUC на 77%. Определялось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна уменьшение дозы кларитромицина для пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Для пациентов с почечной недостаточностью необходима корректировка дозы: при CLCR 3060 мл/мин дозу кларитромицина необходимо уменьшить на 50% до максимальной дозы 1 таблетка в сутки; при CLCR < 30 мл/мин необходимо уменьшить на 75%. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/сутки, не следует применять вместе с ритонавиром.

Такие же корректировки дозы следует проводить для пациентов с ослабленной функцией почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир.

Воздействие кларитромицина на другие лекарственные средства

CYP3A-связанные взаимодействия

Одновременное применение кларитромицина, известного ингибитору фермента CYP3A, и препарата, главным образом метаболизирующегося CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.

Применение кларитромицина противопоказано пациентам, получающим субстраты CYP3A астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид и терфенадин, из-за риска удлинения интервала QT и сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и фибрилляцию желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Также противопоказано применение кларитромицина с алкалоидами спорыньи, пероральным мидазоламом, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, которые преимущественно метаболизируются CYP3A4 (например, ловастатин и симвастатин), колхицином, тикагрелором и ранолазином (см. раздел «Противопоказания»).

Необходима осторожность при одновременном применении кларитромицина с другими препаратами, являющимися субстратами фермента CYP3A, особенно если субстрат CYP3A имеет узкий запас безопасности (например, карбамазепин) и/или субстрат интенсивно метаболизируется этим ферментом. В таком случае может потребоваться корректировка дозы, и, если возможно, следует тщательно контролировать концентрации в сыворотке крови препаратов, метаболизирующихся преимущественно CYP3A. Лекарственные средства или классы лекарственных средств, о которых известно или предполагается, что они метаболизируются тем же изоферментом CYP3A, включают (список не исчерпывающий): алпразолам, карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, ибрутиниб, метилпреднизолон, мидазоловзол, антикоагулянты (например, варфарин, ривароксабан, апиксабан), атипичные нейролептики (например, кветиапин), хинидин, рифабутин, силденафил, сиролимус, такролимус, триазол и винбластин.

Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другим изоферментом системы цитохрома Р450.

Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД)

ПАПД дабигатран является субстратом эфлюксного переносчика P-gp (P-гликопротеина). Ривароксабан и апиксабан метаболизируются с участием CYP3A4 и также являются субстратами P-gp. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с этими препаратами, особенно пациентам с высоким риском кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Антиаритмические средства

Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторирование для своевременного обнаружения удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицина следует следить за концентрациями этих препаратов в сыворотке крови.

При постмаркетинговом применении были сообщения о гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида, поэтому необходим мониторинг уровня глюкозы крови при одновременном применении этих средств.

Пероральные гипогликемические средства/инсулин

При совместном применении с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать энзим СYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы.

Омепразол

Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 часов) в сочетании с омепразолом (40 мг ежедневно) у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 часов составляло 5,2, при совместном применении омепразола с кларитромицином 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Существует вероятность увеличения плазменных концентраций ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафила, тадалафила и варденафила) при совместном применении с кларитромицином, что может потребовать уменьшения дозы ингибиторов фосфодиэстеразы.

Теофиллин, карбамазепин

Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое увеличение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при одновременном применении с кларитромицином.

Толтеродин

Толтеродин в основном метаболизируется 2D6 изоформой цитохрома Р450 (CYP2D6). Однако в популяции пациентов без CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В этой популяции угнетение CYP3A приводит к значительному повышению сывороточных концентраций толтеродина. У таких пациентов снижение дозы толтеродина может потребоваться при его применении с ингибиторами CYP3A, такими как кларитромицин.

Триазолбензодиазепины (например, альпразолам, мидазолам, триазолам)

При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после введения и в 7 раз после перорального применения мидазолама. Следует избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При в/в применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы.

Следует соблюдать такие же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолы и альпразолы. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.

Есть постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (такие как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов центральной нервной системы.

Другие виды взаимодействий

Аминогликозиды

С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами (см. «Особенности применения»).

Колхицын

Колхицин является субстратом CYP3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны ингибировать CYP3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и CYP3A кларитромицина может привести к повышению экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать состояние пациентов относительно выявления клинических симптомов токсичности колхицина.

Дигоксин

При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, применявших кларитромицин вместе с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицином.

Зидовудин

Одновременное применение таблеток кларитромицина немедленного высвобождения и зидовудина у ВиЛ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Этого во многом можно избежать путем соблюдения 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиназина детям не сообщали. Исследований взаимодействия таблеток кларитромицина пролонгированного действия и зидовудина не проводили.

Фенитоин и вальпроат

Были спонтанны или опубликованы сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP3A (например, фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицина. Сообщалось о повышении их уровней в сыворотке крови.

Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия

Атазанавир

Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с атазанавиром (400 мг 1 раз в сутки), являющимися субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-ОН-кларитромицина. атазавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости в снижении дозы у пациентов с нормальной почечной функцией. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% для пациентов с клиренсом креатинина 3060 мл/мин и на 75% для пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин. Дозы кларитромицина выше 1000 мг/сутки не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.

Блокаторы кальциевых каналов

Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, метаболизирующихся CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов.

У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз.

Итраконазол

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, поэтому кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. При применении итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под пристальным наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного эффекта.

Саквиновир

Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы 1200 мг 3 раза в сутки), являющимися субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177% и Сmax на 1 применением только саквинавира. При этом AUC и Cmax кларитромицина увеличивались примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в корректировке доз, если оба лекарства применяют одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеупомянутых дозах и лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия только саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. Когда саквинавир применять вместе с ритонавиром, необходимо учесть возможные эффекты ритонавира на кларитромицин.

5 лет.

Хранить при температуре не выше 25 °С в защищенном от влаги месте. Хранить в недоступном для детей месте.

7 таблеток в блистере; 2 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

КРКА, д.д., Ново место, Словения.