Стимулотон

1 таблетка содержит:

действующее вещество: 50 мг сертралина (в виде 55,95 мг гидрохлорида сертралина);

вспомогательные вещества: магния стеарат, гидроксипропилцеллюлоза, натрия крахмалгликолят, (тип А), кальция гидрофосфат дигидрат, микрокристаллическая целлюлоза.

Оболочка: гипромелоза, макрогол 6000, титана диоксид (Е 171).

Белого или почти белого цвета двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой, овальной формы, со стилизованной гравировкой «Е 271» с одной стороны и риской с другой стороны, без запаха.

Таблетки, покрытые оболочкой.

Антидепрессанты. Код АТХ: N06АВ06.

Фармакодинамика

Сертралин является мощным и специфическим ингибитором нейронального захвата серотонина (5-НТ) in vitro, в организме животных приводит к потенцированию эффектов 5-НТ. Сертралин оказывает лишь очень слабое влияние на процессы обратного нейронального захвата норадреналина и допамина. В клинических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Препарат не оказывает стимулирующего, седативного, антихолинергического или кардиотоксического действия в экспериментах на животных. В контролируемых исследованиях с участием здоровых добровольцев сертралин не оказывал седативного действия и не влиял на психомоторные функции. Согласно присущему ему селективному ингибированию обратного захвата 5-НТ сертралин не стимулирует катехоламинергическую активность. Средство не имеет аффинности к мускариновым (холинергическим), серотонинергическим, дофаминергическим, адренергическим, гистаминергическим, ГАМК или бензодиазепиновым рецепторам. Длительное применение сертралина у животных приводило к уменьшению активности норадреналиновых рецепторов мозга, что наблюдается при применении других эффективных в клинической практике антидепрессантов и антиобсессивных средств.

Сертралин не влечет за собой развитие медикаментозного злоупотребления. В плацебо-контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнительного потенциала злоупотребления сертралином, алпразоламом и d-амфетамином у людей сертралин не вызывал положительных субъективных эффектов, свидетельствующих о потенциале к злоупотреблению. Напротив, участники исследования, принимавшие как алпразолам, так и d-амфетамин по сравнению с пациентами, применявшими плацебо, имели статистически значимое более высокие показатели склонности к злоупотреблению, эйфории и потенциальной медикаментозной зависимости. Сертралин не вызывает стимулирующего эффекта или ощущения тревожности, характерных для d-амфетамина, или седативного действия и психомоторных нарушений, характерных для алпразолама. Сертралин не действует в качестве положительного стимула в макак вида резус, выдрессированных самостоятельно принимать кокаин, как и не является заместителем опознавательного стимула в отношении d-амфетамина или фенобарбитала в макак-резусе.

Фармакокинетика

Абсорбция

Фармакокинетика сертралина в диапазоне доз от 50 до 200 мг является дозозависимой. В течение 14-дневного приема сертралина с дозировкой 50-200 мг (перорально, 1 раз в сутки) у людей пик концентрации сертралина в плазме крови достигается через 4,5-8,4 часов после ежедневного приема препарата. Пища не изменяет биодоступность сертралина в таблетках.

Распределение

Приблизительно 98% циркулирующего сертралина связывается с белками плазмы крови.

Биотрансформация

Сертралин подвергается интенсивному пресистемному метаболизму («эффект первого прохождения») в печени.

Элиминация

Средний период полувыведения сертралина составляет около 26 часов (в диапазоне от 22 до 36 часов). В соответствии с терминальным периодом полувыведения наблюдается кумуляция препарата (с увеличением его уровня примерно вдвое) при достижении равновесных концентраций, наблюдаемых после применения препарата в дозе 1 раз в сутки в течение 1 недели. Период полувыведения N-дезметилсертралина составляет 62-104 часа. Сертралин и N-дезметилсертралин интенсивно метаболизируются в организме человека, их конечные метаболиты выводятся с калом и мочой в одинаковых количествах. Только очень незначительная часть (<0,2%) сертралина выводится с мочой в неизмененном виде.

Фармакокинетика в отдельных группах пациентов

Дети с ОКР

Фармакокинетика сертралина изучалась у 29 детей в возрасте 6-12 лет и у 32 подростков в возрасте 13-17 лет. У этих пациентов постепенно увеличивали дозу путем ее титрования до суточной дозы 200 мг в течение 32 дней, начиная с дозы или 25 мг или 50 мг с постепенным увеличением. При применении препарата в дозах 25 и 50 мг переносимость была одинаковой. В равновесном состоянии при применении препарата в дозе 200 мг концентрации сертралина в плазме крови в группе детей в возрасте 6-12 лет были примерно на 35% выше по сравнению с таковыми в группе пациентов в возрасте 13-17 лет и на 21% выше по сравнению с референтной группой взрослых. Не наблюдалось значимых отличий между показателями клиренса у мальчиков и девочек. Таким образом, для применения препарата детям, особенно с низкой массой тела, рекомендуется низкая начальная доза и увеличение ее при титровании дозы с шагом в 25 мг. Подросткам можно применять те же дозы, что и взрослым.

Подростки и пациенты пожилого возраста

Фармакокинетический профиль сертралина у подростков и лиц пожилого возраста значимо не отличается от такового у взрослых 18-65 лет.

Нарушение функций печени

У пациентов с повреждением печени период полувыведения сертралина удлиняется и площадь под фармакокинетической кривой (AUC) увеличивается втрое (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Нарушение функций почек

У пациентов с нарушением функции почек умеренной или тяжелой степени не отмечалось значительной кумуляции сертралина.

Сертралин показан для лечения следующих расстройств:

• большие депрессивные эпизоды. Предотвращение рецидива больших депрессивных эпизодов;
• панические расстройства с наличием или отсутствием агорафобии;
• обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у взрослых и детей 6-17 лет;
• социальное тревожное расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Сертралин принимать 1 раз в сутки (утром или вечером).

Таблетки сертралина можно принимать независимо от еды.

Начало лечения

Депрессия и ДКР

Лечение сертралином следует начинать с дозы 50 мг/сутки.

Панические расстройства, ПТСР и социальное тревожное расстройство

Лечение следует начинать с дозы 25 мг/сутки. Через 1 неделю дозу следует повысить до 50 мг 1 раз в сутки. Было показано, что режим дозировки снижает частоту развития побочных эффектов, характерных для панических расстройств на начальном этапе лечения.

Титрование дозы

Депрессия, ОКР, панические расстройства, социальное тревожное расстройство и ПТСР

У пациентов, не отвечающих на дозу 50 мг, эффект может быть достигнут при повышении дозы. Коррекцию дозы следует проводить с шагом в 50 мг с интервалами не менее одной недели до достижения максимальной дозы 200 мг/сутки. Коррекцию дозы следует проводить не чаще 1 раза в неделю, ввиду периода полувыведения сертралина, составляющего 24 часа.

Первые проявления терапевтического эффекта могут отмечаться в течение 7 дней лечения. Однако для достижения терапевтического ответа обычно требуется более длительный период времени, особенно у больных с ОКР.

Поддерживающая доза

Дозировку в течение длительной терапии следует содержать на самом низком эффективном уровне с последующей корректировкой в зависимости от терапевтического ответа.

Депрессия

Длительную терапию можно также применять для предотвращения рецидива больших депрессивных эпизодов (БДЭ). В большинстве случаев рекомендуемая доза для предотвращения рецидива БДЭ является такой же, как доза, применяемая в ходе лечения этого депрессивного эпизода. Пациентам с депрессией следует получать терапию в течение достаточного времени, по меньшей мере, в течение 6 месяцев, чтобы убедиться в полном отсутствии симптомов.

Панические расстройства и ОКР

При длительной терапии у пациентов с паническими расстройствами и ОКР следует проводить регулярную оценку терапии, поскольку для этих расстройств не было продемонстрировано эффективности препарата в предотвращении рецидивов.

Применение детям

Дети и подростки с обсессивно-компульсивным расстройством

Дети в возрасте 13-17 лет: начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки.

Дети 6-12 лет: начальная доза составляет 25 мг 1 раз в сутки. Через 1 неделю дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз в сутки.

При необходимости, в случае недостаточного эффекта возможно дальнейшее повышение дозы с увеличением на 50 мг за 1 раз в течение периода в несколько недель. Максимальная доза составляет 200 мг/сутки.

Однако при повышении дозы свыше 50 мг следует учитывать в целом низшую массу тела детей по сравнению со взрослыми. Не следует изменять дозу чаще, чем 1 раз в неделю.

Эффективность препарата у детей с большим депрессивным расстройством не была продемонстрирована.

Данные по применению препарата детям до 6 лет отсутствуют (см. также раздел «Особенности применения»).

Применение пациентам пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста дозировку препарата следует подбирать с осторожностью, поскольку эти пациенты могут иметь повышенный риск развития гипонатриемии (см. раздел «Особенности применения»).

Применение при печеночной недостаточности

Следует соблюдать осторожность при применении сертралина пациентам с патологией печени. При нарушениях функции печени необходимо снизить пациентам дозу или частоту приема препарата. Сертралин не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку клинические данные по применению препарата у таких больных отсутствуют (см. раздел «Особенности применения»).

Применение при почечной недостаточности

При нарушениях функции почек корректировка дозы препарата не требуется (см. раздел «Особенности применения»).

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином

Следует избегать внезапного прекращения применения препарата. При прекращении лечения сертралином, чтобы уменьшить риск развития реакций синдрома отмены, дозу следует постепенно уменьшать по меньшей мере в течение 12 недель (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). Если после уменьшения дозы препарата или прекращения его применения появляются непереносимые симптомы, может быть рассмотрено восстановление применения препарата в ранее назначенной дозе. В дальнейшем врач может продолжать снижать дозу, но более постепенно.

Дети.

Сертралин не следует применять для лечения детей, кроме детей с обсессивно-компульсивными расстройствами в возрасте от 6 лет (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Чаще наблюдается такой побочный эффект как тошнота. При лечении социального тревожного расстройства у 14% мужчин, применявших сертралин, отмечалась половая дисфункция (нарушение эякуляции) по сравнению с 0% пациентов, получавших плацебо. Эти побочные эффекты являются дозозависимыми и часто самостоятельно исчезают при продолжении терапии.

Профиль побочных эффектов, часто наблюдавшихся в ходе проведения двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов с ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами, был подобным у пациентов с депрессией, принимавших участие в клинических исследованиях.

Ниже приведены данные о побочных реакциях, наблюдавшихся в период послерегистрационного надзора (частота их развития неизвестна) и в ходе проведения плацебо-контролируемых клинических исследований (в которых в целом приняли участие 2542 пациента, получавших сертралин, и 2145 пациентов, получавших плацебо) с участием больных с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами.

Некоторые из нижеприведенных побочных реакций могут уменьшаться по интенсивности и частоте при длительном лечении и обычно не приводят к прекращению терапии.

Ниже приведена частота развития побочных реакций, наблюдавшихся в ходе проведения плацебо-контролируемых клинических исследований у пациентов с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами. Представлены объединенные данные исследований и послерегистрационного надзора (частота неизвестна).

Инфекции и инвазии. Часто: фарингит; нечасто: инфекции верхних дыхательных путей, ринит; редко: дивертикулит, гастроэнтерит, средний отит.

Опухоли доброкачественные и злокачественные (в том числе кисты и полипы). Редко: новообразование (сообщалось об одном случае новообразования у одного пациента, получавшего сертралин, по сравнению с отсутствием таких случаев в группе пациентов, получавших плацебо).

Со стороны крови и лимфатической системы. Редко: лимфаденопатия; Неизвестно: лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы. Нечасто: повышенная чувствительность; редко: анафилактоидная реакция; неизвестно: аллергия.

Со стороны эндокринной системы. Нечасто: гипотиреоз; Неизвестно: гиперпролактинемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Метаболические и алиментарные нарушения. Часто: уменьшение аппетита, усиление аппетита*; редко: сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипогликемия; неизвестно: гипонатриемия, гипергликемия.

Психические нарушения. Очень часто: бессонница (19%); часто: депрессия*, деперсонализация, ночные ужасы, чувство тревожности*, возбуждение*, нервозность, снижение либидо*, бруксизм; нечасто: галлюцинации*, агрессия*, эйфорическое настроение*, апатия, патологическое мышление; редко: конверсионное расстройство, зависимость от лекарств, психотическое расстройство*, паранойя, суицидальное мышление/суицидальное поведение (лишь для пациентов с ОКР, при кратковременном применении препарата, в исследованиях длительностью 1-12 недель: были зарегистрированы случаи наличия суицидальных мыслей и суицидального поведения время терапии сертралином или вскоре после прекращения терапии (см. раздел «Особенности применения»)), сомнамбулизм, преждевременная эякуляция; неизвестно: паронирия.

Со стороны нервной системы. Очень часто: головокружение (11%), сонливость (13%), головные боли (21%)*; часто: парестезии*, тремор, гипертонус, дисгевзия, нарушение внимания; нечасто: судороги*, самопроизвольные мышечные сокращения*, нарушение координации движений, гиперкинезия, амнезия, гипестезия*, нарушение речи, постуральное головокружение, синкопе, мигрень*; редко: кома*, хореоатетоз, дискинезия, гиперестезия, сенсорные нарушения; неизвестно: двигательные расстройства (включая экстрапирамидные симптомы, в том числе гиперкинезию, гипертонус, спазмы челюсти или нарушение походки). Также были зарегистрированы признаки и симптомы серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, в некоторых случаях связанных с сопутствующим приемом серотонинергических средств, а именно: возбуждение, спутанность сознания, усиленное потоотделение, диарея, повышение температуры тела, артериальная гипертензия, ригидность. Акатизия и психомоторное возбуждение (см. раздел «Особенности применения»). Спазм церебральных сосудов (в том числе синдром мимолетной церебральной вазоконстрикции или синдром Колла-Флеминга).

Со стороны органов зрения. Часто: нарушение зрения; нечасто: мидриаз; редко: глаукома, расстройства слезовыделения, скотома, диплопия, фотофобия, гифема; неизвестно: расстройства зрения, зрачки разного размера.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата. Часто: звон в ушах*; нечасто: боли в ухе.

Кардиальные нарушения: Часто: сердцебиение*; нечасто: тахикардия; редко: инфаркт миокарда, брадикардия, нарушение сердечной деятельности.

Со стороны сосудов. Часто: приливы*; нечасто: артериальная гипертензия*, гиперемия; редко: периферическая ишемия, гематурия; неизвестно: патологические геморрагические явления (такие как желудочно-кишечное кровотечение).

Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения. Часто: зевота*; нечасто: бронхоспазм*, диспноэ, носовое кровотечение; редко: ларингоспазм, гипервентиляция, гиповентиляция, стридор, дисфония, икота; неизвестно: интерстициальное заболевание легких.

Со стороны желудочно-кишечного тракта. Очень часто: диарея (18%), тошнота (24%), сухость во рту (14%); часто: боль в животе, рвота, запор, диспепсия, метеоризм; нечасто: эзофагит, дисфагия, геморрой, гиперсаливация, изменения языка, отрыжка; редко: мелена, гематохезия, стоматит, язвы на языке, патологии со стороны зубов, глоссит, язвы на слизистой рта; неизвестно: панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы. Редко: нарушение функции печени; неизвестно: печеночная недостаточность, что редко может привести к летальному исходу, фульминантный гепатит, некротический гепатит, холестатическая желтуха.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто: сыпь*, гипергидроз; нечасто: периорбитальный отек*, отек лица*, пурпура*, алопеция*, холодный пот, сухость кожи, крапивница*, зуд; редко: дерматит, буллезный дерматит, везикулезная сыпь, патологические изменения со стороны текстуры волос, нетипичный запах кожи; неизвестно: зарегистрированы редкие случаи тяжелых побочных реакций со стороны кожи, таких как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), ангионевротический отек, фоточувствительность, кожные реакции.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани. Часто: артралгия, миалгия; нечасто: остеоартрит, мышечная слабость, боли в спине, подергивание мышц; редко: поражение костей; неизвестно: мышечные спазмы.

Со стороны почек и мочевыделительной системы. Нечасто: никтурия, задержка мочи*, полиурия, полакиурия, нарушение мочеиспускания, недержание мочи*; редко: олигурия, затрудненное начало мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы**. Очень часто: нарушение эякуляции (14%); часто: эректильная дисфункция; нечасто: влагалищное кровотечение, половая дисфункция, половая дисфункция у женщин, нерегулярный менструальный цикл; редко: меноррагия, атрофический вульвовагинит, баланопостит, выделения из половых органов, приапизм*, галакторея*; неизвестно: гинекомастия.

Общие нарушения. Очень часто: повышенная утомляемость (10%)*; часто: боли в грудной клетке*, общее недомогание*; нечасто: периферический отек, озноб, пирексия*, астения*, жажда; редко: грыжа, снижение переносимости препарата, нарушение походки.

Исследование. Нечасто: повышение уровня аланинаминотрасферазы*, повышение уровня аспартатаминотрансферазы*, снижение массы тела*, увеличение массы тела*; редко: ухудшение качества спермы; повышение уровня холестерина в крови; не известно: отклонение от нормы результатов клинических лабораторных анализов, изменение функции тромбоцитов.

Травмы и отравления. Редко: травма.

Хирургические вмешательства и медицинские процедуры. Редко: вазодилатация.

Если побочное явление наблюдалось у пациентов с депрессией, ОКР, паническим расстройством, ПТСР и социальным тревожным расстройством, то применяемые термины, характеризующие побочные явления, переклассифицированы по срокам, применявшимся в отношении пациентов с депрессией.

* эти побочные реакции также были зарегистрированы в период пострегистрационного надзора.

** частота этих побочных реакций определялась для количества пациентов в конкретной группе по статье: сертралин (1118 мужчин, 1424 женщин), плацебо (926 мужчин, 1219 женщин).

Синдромы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином

Прекращение терапии сертралином (особенно при резком прекращении терапии) обычно приводит к развитию симптомов отмены. Чаще сообщалось о таких побочных явлениях как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или ощущение тревожности, тошнота и/или рвота, тремор и головные боли. Как правило, эти побочные явления были легкой или умеренной степени и проходили самостоятельно; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. В этой связи, в случаях, когда больше нет необходимости в терапии сертралином, рекомендуется постепенное отменение препарата путем поэтапного снижения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Применение пациентам пожилого возраста

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИЗОС) или ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина (ИЗНСС), включая сертралин, ассоциировалось с клинически значимыми случаями гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, у которых может наблюдаться повышенный риск развития этого побочного явления (см.раздел «Особенности применения»).

Применение детям

У более 600 детей, получавших сертралин, общий профиль побочных реакций был в целом похож на наблюдавшийся в исследованиях с участием взрослых пациентов. В ходе клинических контролируемых исследований были зарегистрированы следующие побочные реакции (количество пациентов, принимавших сертралин, составляло 281): очень часто (≥1/10): головные боли (22%), бессонница (21%), диарея (11%) и тошнота (15%). Часто: (от ≥1/100 до <1/10): боль в грудной клетке, мания, пирексия, рвота, отсутствие аппетита, аффективная лабильность, агрессия, возбуждение, нервозность, нарушение внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор , нарушение зрения, сухость во рту, диспепсия, ночные ужасы, повышенная утомляемость, недержание мочи, сыпь, акне, носовое кровотечение, метеоризм. Нечасто: (от ≥1/1000 до <1/100): удлинение интервала QT на ЭКГ, суицидальные попытки, судороги, экстрапирамидное расстройство, парестезия, депрессия, галлюцинации, пурпура, гипервентиляция, анемия, нарушение функций печени, повышение уровня аланинаминотрансферазы, цистит, простой герпес, отит наружного уха, боль в ухе, боль в глазу, мидриаз, общее недомогание, гематурия, пустулезная сыпь, ринит, травма, снижение массы тела, подергивание мышц, необычные сновидения, апатия, альбуминурия, полакиурия, полиурия, боль в молочных железах, нарушение менструального цикла, алопеция, дерматит, поражение кожи, нетипичный запах кожи, крапивница, бруксизм, гиперемия. Частота неизвестна: энурез.

Эффекты, характерные для этого класса лекарственных средств

В результате проведения эпидемиологических исследований, преимущественно проводившихся с участием пациентов в возрасте от 50 лет, был выявлен повышенный риск возникновения переломов костей у пациентов, получавших СИЗОС и трициклические антидепрессанты. Механизм, что приводит к повышению этого риска, неизвестен.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях в послерегистрационный период являются важным мероприятием. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск при применении препарата. Врачам предлагается сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ.

Противопоказано применение сертралина вместе с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия в связи с риском развития серотонинового синдрома с проявлениями таких симптомов как возбуждение, тремор и гипертермия. Приступать к терапии сертралином нельзя по меньшей мере в течение 14 дней после прекращения курса лечения ингибитором МАО необратимого действия. Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала терапии ингибитором МАО необратимого действия. Противопоказано одновременное применение сертралина и пимозида (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Токсичность

Сертралин имеет диапазон безопасности, что зависит от популяции пациентов и/или сопутствующего применения лекарственных средств. Сообщалось о летальных случаях передозировки сертралином как при отдельном применении (без сопутствующих препаратов), так и в комбинации с другими лекарственными средствами и/или алкоголем. В этой связи каждый случай передозировки требует интенсивной терапии.

Симптомы

Симптомы передозировки включают серотонин-опосредованные побочные эффекты, включая сонливость, желудочно-кишечные нарушения (в том числе тошноту и рвоту), тахикардию, тремор, возбуждение и головокружение. Реже сообщалось о случаях комы.

Терапия

Специфических антидотов сертралина не существует. Необходимо обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей и уровень оксигенации и вентиляции. Активированный уголь, который можно применять вместе с слабительным средством, может быть не менее эффективным при промывании желудка и должен быть учтен в случае терапии передозировки. Не рекомендуется вызывать рвоту. Рекомендуемый мониторинг сердечной деятельности и других основных жизненных показателей вместе с симптоматической и поддерживающей терапией. Учитывая значительный объем распределения сертралина, такие меры, как форсированный диурез, диализ, гемоперфузия или заменительная гемотрансфузия, вряд ли могут быть полезны.

Передозировка сертралина может привести к удлинению интервала QT, поэтому рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг во всех случаях передозировки.

Такие симптомы как беспокойство, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, враждебность, агрессивность, импульсивность, психомоторное беспокойство, гипомания и мания наблюдались у взрослых и детей, которые лечились антидепрессантами. Эти симптомы могут предшествовать появлению суицидальности. Следует рассмотреть возможность изменения терапевтического режима или отмены лекарственного средства в случае если проявления депрессии неуклонно ухудшаются, появляется суицидальность или симптомы ухудшения суицидальности. Если будет принято решение о прекращении лечения, препарат следует отменять постепенно так быстро, как только можно, но следует помнить, что резкое прекращение лечения может сопровождаться синдромом отмены. Перед началом лечения необходимо обследовать пациента с целью определения риска развития биполярного расстройства. Для этого тщательно собирается психиатрический анамнез, включающий в себя семейный анамнез суицидов, биполярных расстройств и депрессии. Стимулотон не предназначен для лечения биполярной депрессии.

Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

При применении СИОЗС, включая терапию сертралином, сообщалось о развитии синдромов, которые могут быть опасными для жизни, таких как СС или ЗНС. Риск развития СС или ЗНС при применении СИОЗС возрастает при одновременном применении других серотонинергических средств (включая другие серотонинергические антидепрессанты, амфетамины, триптаны) со средствами, нарушающими метаболизм серотонина (включая МАОИ, например метиленовый синий), антипсихотическими средствами и другими антагонистами дофамина и опиатами. У пациентов следует проводить мониторинг по появлению признаков и симптомов СС или ЗНС (см. раздел «Противопоказания»).

Переход из СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов

Существуют ограниченные данные контролируемых исследований по изучению оптимального времени переключения с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов на сертралин. Следует проводить надлежащий медицинский осмотр при таких изменениях в лечении, особенно при переходе на сертралин из препаратов длительного действия как флуоксетин.

Другие серотонинергические средства, например триптофан, фенфлурамин и 5-НТ-агонисты

Одновременное применение сертралина и других средств, усиливающих эффект серотонинергической нейротрансмиссии, таких как амфетамины, триптофан, фенфлурамин, 5-НТ-агонисты или растительные препараты, препараты зверобоя (Hypericum perforatum), следует проводить с осторожностью и такой комбинированной терапии, в случае возможности, следует избегать (из-за возможного фармакодинамического взаимодействия).

Усиление гипомании или мании

Сообщалось о возникновении симптомов мании/гипомании у небольшого процента пациентов, получавших зарегистрированные антидепрессанты и антиобсессивные препараты, включая сертралин. Поэтому следует с осторожностью применять сертралин пациентам с манией/гипоманией в анамнезе. Необходим тщательное наблюдение врача. При выявлении признаков маниакальной фазы у пациента применение сертралина следует прекратить.

Шизофрения

Психотические симптомы могут усугубляться у пациентов с шизофренией.

Судороги

При терапии сертралином могут возникать судороги: сертралин не следует назначать больным с нестабильной эпилепсией; у больных с контролируемой эпилепсией применение сертралина требует тщательного наблюдения. Пациентам, у которых возникают судороги, препарат необходимо отменить.

Суициды/суицидальные мысли/суицидальные попытки или клинические признаки ухудшения

Больные с депрессией имеют повышенную склонность к возникновению суицидальных мыслей, причинение себе повреждений и попыток суицида (суицидальных действий и проявлений). Этот риск существует непосредственно до достижения значительной ремиссии. Поскольку улучшение состояния больных может не происходить в течение первых нескольких недель или большего периода терапии, пациентам следует находиться под наблюдением до наступления этого улучшения. В целом, клинический опыт свидетельствует о том, что на ранних этапах выздоровления риск суицида может увеличиваться.

Другие психические состояния, для лечения которых назначается сертралин, могут ассоциироваться с повышенным риском развития суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти состояния могут быть сопутствующими большому депрессивному расстройству. Таким образом, аналогичные меры предосторожности, касающиеся лечения больных с большим депрессивным расстройством, необходимы и при лечении пациентов с другими психическими расстройствами.

Известно, что для пациентов с суицидальными действиями и проявлениями в анамнезе или пациентов, у которых еще до начала терапии в значительной степени проявляется суицидальное мышление, существует больший риск возникновения суицидальных мыслей или суицидальных попыток, в связи с этим им следует находиться под наблюдением во время лечения. Метаанализ данных, полученных в результате проведения плацебо-контролируемых клинических исследований с применением антидепрессантов взрослым пациентам с психическими расстройствами, показал повышенный риск проявлений суицидального поведения при применении антидепрессантов у пациентов до 25 лет по сравнению с таковым при применении плацебо.

На фоне применения этого лекарственного средства показан тщательный надзор за пациентами с высоким риском развития суицидальности, особенно в начале терапии и после любых изменений в дозировке препарата. Пациентов (и за ними ухаживающих) необходимо предупредить о необходимости отслеживать какие-либо проявления клинического ухудшения, возникновения суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также любых необычных изменений поведения и немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении этих симптомов.

Применение детям и подросткам

Сертралин не следует применять для лечения детей и подростков, за исключением пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством 617 лет. В ходе клинических исследований с участием детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, чаще наблюдались суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев). Если исходя из клинической потребности, решение все же принимается в пользу назначения этого препарата, необходим тщательный мониторинг пациента по выявлению признаков суицидальных симптомов. Кроме того, доступно только ограниченное количество клинических доказательств безопасности длительного применения препарата у детей и подростков, включающих влияние на их рост, половое созревание, а также когнитивное и поведенческое развитие. В постмаркетинговом периоде были зарегистрированы сообщения о нескольких случаях замедленного роста и полового созревания. Клиническая значимость и причинная связь пока не выяснены. При длительной терапии пациентов детского возраста врачи должны проводить мониторинг на предмет выявления отклонений от норм в процессе роста и развития организма.

Аномальные кровотечения/кровоизлияния

При применении СИОЗС сообщалось о случаях патологических геморрагических явлений, в том числе о кожных геморрагических явлениях (экхимозы и пурпура), и других геморрагических явлений, таких как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, в том числе кровотечения с летальным исходом. СИОЗС/ИОЗНС могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью» и «Побочные реакции»). Рекомендуется с осторожностью применять СИОЗС пациентам, особенно при одновременном применении с лекарственными средствами, которые, как известно, влияют на тромбоцитарную функцию (например с антикоагулянтами, атипичными антипсихотическими средствами и фенотиазинами, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), как и у пациентов с геморрагическими нарушениями в анамнезе (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Гипонатриемия

В результате терапии СИОЗС или ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС), включая сертралин, может развиться гипонатриемия. Во многих случаях гипонатриемия является результатом синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Сообщалось о случаях снижения уровня натрия в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. У пациентов пожилого возраста может существовать больший риск развития гипонатриемии при применении СИОЗС и ИОЗНС. Также риск этого осложнения может быть повышен у пациентов, принимающих диуретины, или у пациентов с гиповолемией любого другого происхождения (см. Применение пациентам пожилого возраста). У пациентов с симптоматической гипонатриемией следует рассмотреть прекращение терапии сертралином и ввести соответствующее медицинское вмешательство. К признакам и симптомам гипонатриемии относятся головные боли, трудности с концентрацией, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и потеря физического равновесия, что может привести к падениям. Признаки и симптомы, ассоциируемые с более тяжелыми и/или острыми эпизодами гипонатриемии, включают галлюцинации, синкопе, судороги, кома, остановку дыхания и летальное последствие.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином

Симптомы отмены являются частым явлением при прекращении терапии препаратом, в частности, в случае внезапной отмены терапии (см. раздел «Побочные реакции»). По данным клинических исследований, у пациентов, прекративших применение сертралина, частота реакций отмены составила 23% по сравнению с 12% у пациентов, продолжавших получать терапию сертралином.

Риск развития синдрома отмены может зависеть от нескольких факторов, включая длительность терапии, дозировку и скорость снижения дозы. Чаще всего сообщалось о таких реакциях как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или ощущение тревожности, тошнота и/или рвота, тремор и головные боли. В общем, эти симптомы были легкой или умеренной степени тяжести, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в первые несколько дней после прекращения терапии, но в очень редких случаях такие симптомы отмечались у пациентов, которые случайно пропустили прием дозы препарата. В большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов они могут длиться дольше (2-3 месяца или дольше). Таким образом, рекомендуется постепенно уменьшать дозу сертралина при прекращении терапии препаратом в течение периода в несколько недель или месяцев в соответствии с потребностями пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Акатизия/психомоторное беспокойство

Применение сертралина ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или неуемным беспокойством и потребностью двигаться, что часто сопровождается неспособностью сидеть или стоять спокойно. Риск возникновения таких осложнений наибольший в течение первых нескольких недель терапии. У пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может оказаться вредным.

Применение при печеночной недостаточности

Сертралин интенсивно метаболизируется в печени. По результатам фармакокинетического исследования с многократным приемом препарата у пациентов со стабильным циррозом легкой степени наблюдалось удлинение периода полувыведения и увеличение AUC или Cmax примерно в три раза по сравнению с этими показателями у лиц с нормальной функцией печени. Значительных отличий в степени связывания препарата с белками плазмы крови между двумя группами участников исследования не выявлено. Следует соблюдать осторожность при назначении сертралина пациентам с патологией печени. В случае назначения сертралина пациентам с нарушениями функции печени необходимо учитывать целесообразность уменьшения дозы или частоты приема препарата. Сертралин не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Применение при почечной недостаточности

Сертралин интенсивно метаболизируется; выведение неизмененного соединения с мочой является второстепенным путем элиминации. В исследованиях с участием пациентов с нарушением функции почек от легкой до средней степени (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) или от средней до тяжелой степени (клиренс креатинина 10-29 мл/мин) фармакокинетические параметры (AUC0-24 и Cmax) при многократном приеме препарата были без статистически значимых отличий от этих показателей в группе контроля. Нет необходимости в коррекции дозы в зависимости от степени нарушений функции почек.

Применение пациентам пожилого возраста

В клинических исследованиях участвовало более 700 пациентов пожилого возраста (возраст > 65 лет). Характер и частота развития побочных реакций у пациентов пожилого возраста были подобными наблюдавшимся у младших пациентов.

Однако применение СИОЗС и ИОЗНС, включая сертралин, ассоциировалось со случаями клинически значимой гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, у которых может наблюдаться больший риск развития этого побочного явления (см. «Гипонатриемия» в разделе «Особенности применения»).

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом применение СИОЗС может влиять на показатели гликемического контроля. Дозировка инсулина и/или перорального гипогликемического средства может потребовать корректировки.

Электрошоковая терапия (ЭШТ)

Клинические исследования, направленные на изучение рисков или преимуществ комбинированного применения ЭШТ и сертралина, не проводились.

Грейпфрутовый сок

Одновременное применение сертралина с грейпфрутовым соком не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Воздействие на результаты скринингового анализа мочи

Сообщалось о ложноположительных результатах иммунологических скрининговых тестов мочи на определение содержания бензодиазепинов у пациентов, принимавших сертралин. Ложноположительные результаты обусловлены низкой специфичностью указанного лабораторного теста и могут наблюдаться в течение нескольких суток после прекращения лечения сертралином. Дифференцировать сертралин от бензодиазепинов в моче можно путем проведения уточняющих тестов газовой хроматографии/масс-спектрометрии.

Закрытоугольная глаукома

Препараты класса СИОЗС, в том числе сертралин, могут влиять на размер зрачка с развитием мидриаза. Такой эффект может приводить к сужению угла глаза с последующим повышением внутриглазного давления и развитием закрытоугольные глаукомы, особенно у пациентов с соответствующей склонностью. Таким образом, сертралин следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность

Нет хорошо контролируемых исследований препарата с участием беременных женщин. Однако существенное количество данных не выявило доказательств возникновения врожденных пороков развития плода вследствие применения сертралина. В исследованиях на животных было выявлено влияние на репродуктивную функцию, вероятно, в связи с токсическим действием препарата на организм матери, вызванное фармакодинамическим действием препарата и/или прямым фармакодинамическим действием препарата на плод.

Сообщалось, что применение сертралина в период беременности вызывает у некоторых новорожденных (матери которых принимали сертралин) симптомы, подобные реакциям отмены. Этот феномен также наблюдался при применении других антидепрессантов класса СИОЗС. Сертралин не рекомендуется применять в период беременности, кроме случаев, когда клиническое состояние женщины таково, что ожидаемые преимущества от применения препарата превышают потенциальный риск.

Женщины репродуктивного возраста при приеме сертралина должны использовать соответствующие средства контрацепции.

Следует наблюдать за новорожденными, если мать продолжает применение сертралина на поздних сроках беременности, особенно в ІІІ триместре. После применения сертралина на поздних стадиях беременности у новорожденных могут возникать следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, вялость, постоянный плач, сонливость и трудности с засыпанием. Эти симптомы могут быть обусловлены либо серотонинергическими эффектами, либо симптомами отмены. В большинстве случаев эти осложнения развиваются сразу после родов или в ближайшее время (в течение менее 24 часов).

Согласно данным эпидемиологических исследований ожидается, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках беременности, может повышать риск развития синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Риск наблюдался с частотой примерно в 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции отмечается 12 случая синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных на 1000 беременностей.

Кормление грудью

Опубликованные данные относительно уровня сертралина в грудном молоке свидетельствуют о том, что сертралин и его метаболит N-дезметилсертралин экскретируются в грудное молоко в малом количестве. В общем, в сыворотке крови младенцев обнаруживали незначительные концентрации препарата или концентрации препарата, недоступные для определения, за исключением одного случая, когда концентрация препарата в сыворотке крови младенца составляла примерно 50% от концентрации препарата в сыворотке крови матери (но без какого-либо заметного воздействия на здоровье этого младенца). В настоящее время не сообщалось о побочном действии препарата на здоровье детей, которых кормили грудью женщины, применявшие сертралин, но такой риск нельзя исключать. Применение препарата в период кормления грудью не рекомендовано, за исключением случаев, когда, по мнению врача, польза от приема препарата превышает риск.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Клинико-фармакологические исследования свидетельствуют об отсутствии влияния сертралина на психомоторные функции. Однако пациентам следует предупреждать о том, что психотропные средства могут нарушать психические или физические реакции, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как управление автомобилем или работа с другими механизмами.

Противопоказаны

Ингибиторы моноаминооксидазы

МАОИ необратимого действия (например селегилин)

Противопоказано применение сертралина вместе с МАОИ необратимого действия, такими как селегилин. Терапию сертралином можно начинать не ранее, чем через 14 дней после прекращения курса лечения МАОИ необратимого действия. Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала терапии МАОИ необратимого действия (см. раздел «Противопоказания»).

Селективный ингибитор обратного действия МАО-А (моклобемид)

В связи с риском развития серотонинового синдрома не следует применять сертралин в комбинации с селективным МАОИ обратного действия, таким как моклобемид. После отмены ингибитора МАОИ обратного действия период до начала терапии сертралином может быть короче 14 дней. Рекомендуется прекратить применение сертралина по меньшей мере за 7 дней до начала терапии МАОИ обратного действия (см. раздел «Противопоказания»).

Неселективные ингибиторы МАОИ обратного действия (линезолид)

Антибиотик линезолид является слабым неселективным МАОИ обратного действия, не следует применять пациентам, принимающим сертралин (см. раздел «Противопоказания»).

Были зарегистрированы тяжелые побочные реакции у пациентов, недавно прекративших применение МАОИ (например, метиленовый синий) и начавших прием сертралина, или прекративших терапию сертралином незадолго до начала применения МАОИ. Эти реакции включали тремор, миоклонию, усиленное потоотделение, тошноту, рвоту, приливы, головокружение и гипертермию с проявлениями, напоминающими нейролептический злокачественный синдром, судороги и летальное последствие.

Пимозид

В исследовании с однократным приемом низкой дозы пимозида (2 мг) наблюдалось увеличение уровней пимозида примерно на 35%. Это повышение уровней не ассоциировалось ни с какими изменениями показателей ЭКГ. Хотя механизм этого взаимодействия неизвестен, одновременное применение сертралина и пимозида противопоказано в связи с узким терапевтическим индексом пимозида (см. раздел «Противопоказания»).

Не рекомендуется одновременное применение с сертралином

Средства, подавляющие ЦНС, и алкоголь

Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг в сутки не потенцировало влияние алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина на когнитивные и психомоторные функции у здоровых участников исследования, однако одновременное применение сертралина с алкоголем не рекомендуется.

Другие серотонинергические лекарственные средства

(см. раздел «Особенности применения»)

Рекомендуется с осторожностью назначать сертралин с фентанилом (применяемым преимущественно во время общего наркоза и терапии хронической боли), другими серотонинергическими препаратами (в том числе другими серотонинергическими антидепрессантами, амфетаминами и триптанами) и другими опиоидными средствами.

Особые меры предосторожности при применении

Литий

В плацебо-контролируемом исследовании с участием здоровых добровольцев одновременный прием сертралина и лития значительно не изменял фармакокинетику лития, однако приводил к усилению тремора по сравнению с плацебо, что свидетельствует о возможном фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном применении сертралина и лития следует обеспечить надлежащий контроль.

Фенитоин

Результаты плацебо-контролируемого исследования с участием здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что длительный прием сертралина в дозе 200 мг/сутки не приводит к клинически важному ингибированию метаболизма фенитоина. Однако данные отчетов некоторых случаев свидетельствуют о высоких экспозициях фенитоина у пациентов, применяющих сертралин; рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в течение начального этапа терапии сертралином с соответствующими коррекциями дозы фенитоина. Кроме того, одновременное применение препарата с фенитоином может привести к снижению концентрации сертралина в плазме крови. Нельзя исключить возможность снижения уровней сертралина в плазме крови под влиянием других индукторов фермента CYP3A4, например фенобарбитала, карбамазепина, препаратов зверобоя и рифампицина.

Триптаны

В течение периода послерегистрационного надзора поступали единичные сообщения о случаях развития слабости, гиперрефлексии, нарушениях координации, ощущении смущения, тревожности и возбуждения после одновременного применения сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинергического синдрома могут развиваться при применении других препаратов этого же класса (триптанов). Если одновременное лечение сертралином и триптанами необходимо с клинической точки зрения, рекомендуется обеспечить наблюдение за пациентом (см. раздел «Особенности применения»).

Варфарин

Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг/сутки и варфарина приводило к незначительному, но статистически значимому увеличению протромбинового времени, что может в некоторых редких случаях привести к нарушениям международного нормализованного отношения (МНО). Поэтому следует тщательно контролировать показатель протромбинового времени в начале лечения сертралином и его отмене.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами, с дигоксином, атенололом, циметидином

Одновременное применение с циметидином приводило к существенному снижению клиренса сертралина. Клиническое значение этих изменений не выяснено. Сертралин не влиял на бета-адреноблокирующие свойства атенолола. При одновременном применении сертралина в дозе 200 мг/сутки и дигоксина не выявлено никакого взаимодействия.

Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов

Может повышаться риск возникновения кровотечения при одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включая сертралин, с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (например НПВП, ацетилсалициловой кислотой и тиклопидином) или другими лекарственными средствами, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Средства метаболизируются с участием цитохрома Р450

Сертралин может действовать как слабый или умеренный ингибитор изофермента CYР2D6. Длительный прием сертралина в дозе 50 мг/сутки приводил к умеренному повышению (в среднем на 2337%) равновесных концентраций дезипрамина в плазме крови (показатель активности изофермента СYР2D6). Клинически значимые взаимодействия могут происходить с другими субстратами СYР2D6 с узкими терапевтическими диапазонами, такими как противоаритмические средства класса 1С, в частности пропафенон и флекаинид, трициклические антидепрессанты и типичные антипсихотические средства, особенно на фоне применения сертралина в высших дозах.

Сертралин не является клинически значимым ингибитором изоферментов CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и CYP1A2. Это подтверждается результатами исследований взаимодействия препаратов in vivo с применением субстратов CYP3A4 (эндогенного кортизола, карбамазепина, терфенадина, алпразолама), субстрата CYP2C19 (диазепама) и субстратов CYP2C9 (толбутамида, глибенкламида и фенитоина). Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что сертралин имеет очень малый потенциал ингибирования СYР1А2 или нет вообще.

Ежедневный прием трех стаканов грейпфрутового сока приводил к повышению плазменных уровней сертралина почти на 100% в перекрестном исследовании у 8 здоровых лиц японской национальности. Поэтому следует избегать приема грейпфрутового сока при использовании сертралина (см. раздел «Особенности применения»).

Исходя из результатов исследования взаимодействия с грейпфрутовым соком, нельзя исключить возможность даже значительно большего повышения экспозиции сертралина при одновременном применении с мощными ингибиторами фермента CYP3A4, например, ингибиторами протеаз, кетоконазолом, итраконазолом, позаконазолом, вориконазолом, кларитромицином. Это также относится к умеренным ингибиторам CYP3A4, таким как апрепитант, эритромицин, флуконазол, верапамил и дилтиазем. Следует избегать приема мощных ингибиторов CYP3A4 во время терапии сертралином.

У лиц с медленным метаболизмом CYP2C19 плазменные уровни сертралина повышаются примерно на 50% по сравнению с лицами с быстрым метаболизмом CYP2C19 (см. раздел «Фармакокинетика»). Нельзя исключить возможность лекарственного взаимодействия с мощными ингибиторами CYP2C19, например, омепразолом, ланзопразолом, пантопразолом, рабепразолом, флуоксетином, флувоксамином.

5 лет.

Хранить при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере; по 3 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

ЗАО Фармацевтический завод ЭГИС, Венгрия.