Бупивакаин

1 мл раствора содержит:

активное вещество: 5 мг бупивакаина гидрохлорида;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, 0,1 M раствор кислоты хлористоводородной или 0,1 M раствор натрия гидроксида до рН 4,0-6,5, вода для инъекций.

Прозрачная бесцветная жидкость.

По 10 мл в ампуле. По 5 ампул в ячейковой упаковке. По 1 ячейковой упаковке в пачке.

Местноанестезирующее средство. Код АТХ: N01ВВ01.

Бупивакаин является местным анестетиком амидного типа длительного действия. Обратимо блокирует проведение импульсов по нервному волокну за счет влияния на натриевые каналы, оказывает гипотензивное действие, замедляет частоту сердечных сокращений. Наступление и продолжительность местной анестезии зависит от места введения лекарственного средства. Бупивакаин хорошо растворяется в жирах.

Фармакокинетика

Концентрация бупивакаина в плазме зависит от дозы, способа введения и количества кровеносных сосудов в месте инъекции.

После эпидурального введения время достижения максимальной концентрации в крови (tmax) составляет 20-21 минуту. Период полувыведения бупивакаина после общего и двухфазного всасывания из эпидурального пространства соответственно составляет 7 минут и 6 часов. Медленная фаза всасывания является фактором, который ограничивает скорость выведения бупивакаина. Поэтому кажущийся период полувыведения бупивакаина длиннее, чем после внутривенной инъекции.

Общий клиренс из плазмы после внутривенной инъекции составляет 580 мл/мин, объем распределения - 73 л, T1/2 - 2,7 ч, показатель печеночной экстракции - 0,4. Связывание с белками плазмы составляет 96%.

Бупивакаин метаболизируется в печени, путем гидроксилирования в 4-гидрокси-бупивакаин и путем N-деалкилирования в 2,6-пипеколоксилидин (РРХ), медиатором обоих процессов является цитохром Р4503А4.

После эпидурального введения в моче обнаруживается около 0,2% неизмененного бупивакаина, 1% пипеколоксилидина и около 0,1% 4-гидроксибупивакаина.

Бупивакаин проникает через плаценту. Связывание с белками плазмы в организме плода ниже, чем в организме матери, концентрация несвязанной фракции в организме плода и матери одинакова. Выделяется с молоком матери. Выводится главным образом почками, только 5-6 % бупивакаина выводится в неизмененном виде с мочой.

• длительная блокада нервов;
• эпидуральная анестезия, если противопоказано добавление адреналина или нежелательно сильное расслабление мышц (например, обезболивание после операций или анестезия во время родов).

Путь введения - внутримышечно, подкожно или эпидурально - зависит от вида анестезии.

При назначении пациенту определенной дозы препарата, врач должен оценить физическое состояние пациента. Применяя непрерывную блокаду нервов в виде длительной инфузии или при быстром повторном введении, следует учесть риск токсической концентрации препарата в плазме и риск локального повреждения нерва.

Приведенные ниже дозы носят рекомендательный характер, поскольку при выборе дозы необходимо учитывать все индивидуальные особенности пациентов.

Дозы для взрослых

Замечания:

1. При блокаде больших нервов дозу подбирают в зависимости от места введения препарата и состояния пациента.
2. Максимальная доза 400 мг/24 ч.
3. Раствор бупивакаина часто применяют для эпидурального введения в комбинации с опиатами, для облегчения боли. Общая доза £ 400 мг/24 ч.
4. Если пациент одновременно получает дополнительно бупивакаин для других целей, нельзя превышать общую разовую дозу - 150 мг.

Упомянутые в таблице дозы обычно обеспечивают благополучную блокаду. Могут быть различия по времени и по длительности наступления анестезии. Цифры отражают необходимые средние дозы. Обычно для полной блокады всех нервных окончаний больших нервов необходима большая концентрация препарата. Для анестезии или облегчения боли необходима меньшая концентрация раствора бупивакаина.

Аспирацию необходимо проводить до введения основной дозы. Общую дозу вводят медленно, со скоростью 25-50 мг/мин, под постоянным контролем, или в виде повторных доз. При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест‑дозу с 3-5 мл раствора бупивакаина, который содержит раствор адреналина. Во время проведения тест-дозы необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом и регулярно определять частоту сердечных сокращений. При появлении минимальных токсических эффектов дальнейшее введение прекращают.

Дозы для детей (новорожденных, младенцев и в возрасте от 1 года до 12 лет) местная и периферическая блокада.

Дети в возрасте до 6 месяцев: максимальная разовая доза составляет 1,5 мг/кг.

Дети старше 6 месяцев: максимальная разовая доза составляет 2-2,5 мг/кг.

При эпидуральных инъекциях детям с массой тела от 2 до 50 кг максимальная доза в комбинации с адреналином составляет 2 мг/кг.

Непрерывная эпидуральная инфузия

Дети в возрасте до 3 месяцев: максимальная доза - 0,2 мг/кг/ч (< 4,8 мг/кг/24 ч).

Дети старше 3 месяцев: максимальная доза - 0,4 мг/кг/ч(< 9,6 мг/кг/24 ч).

Указанные дозы нужно рассматривать, как основные дозы для применения в педиатрической практике. Могут быть индивидуальные отклонения.

Детям дозу рассчитывают на кг массы тела (до 2 мг/кг).

Пациенты пожилого возраста (старше 70 лет): дозу уменьшают на 10-20 % вследствие ухудшения состояния нервных волокон, увеличения чувствительности аксона и уменьшения почечного клиренса.

Уремические пациенты: при почечной недостаточности дозу уменьшают на 10-20 % вследствие гипердинамической циркуляции, ускоряющей абсорбцию анестетика из депо и достижение максимального пика в плазме.

Пациенты с нарушением деятельности печени: дозу снижают на 10-50 % с целью устранения возможной аккумуляции. Необходимо отметить, что печеночная недостаточность часто сопровождается почечной недостаточностью.

Пациенты с сердечной недостаточностью и гипокалиемией: необходимо уменьшать дозу на 10-20 % и избегать применения эпинефрина.

Побочные эффекты, которые проявляются от анестетика, тяжело отличить от физиологических эффектов влияния блокады на нервные окончания (например, снижение артериального давления, брадикардия).

Очень часто:

• гипотензия, брадикардия, вентрикулярная тахикардия;
• тошнота, замедление эвакуации содержимого желудка.

Часто:

• парестезия, головная боль, возбуждение, беспокойство, тремор, дрожь, судорожные движения, депрессия, сонливость, чувство страха, спутанность сознания, истерия, нистагм, невнятная речь;
• брадикардия;
• гипертензия, ингибирование агрегации тромбоцитов;
• рвота;
• задержка мочи, недержание мочи.

Редко:

• судороги, парестезия в области рта, онемение языка, нарушение зрения, потеря сознания, шум в ушах, дизартрия;
• вялость и слабость мышц, боль в спине, боль в месте инъекции, некроз тканей.

Очень редко:

• аллергические реакции, анафилактические реакции/шок;
• невропатия, повреждение периферических нервов, параплегия, паралич, арахноидит, обратимая полная утрата функции ствола головного мозга, преходящее ишемическое нарушение мозгового кровообращения;
• диплопия;
• остановка сердца, кардиогенный шок, аритмии;
• угнетение дыхания, остановка дыхания;
• гипогликемия;
• повышение содержания печеночных ферментов;
• звон в ушах.

• гиперчувствительность (к другим местным анестетикам амидного типа);
• при проведении внутривенной региональной анестезии (блокада по Биру) (случайное проникновение бупивакаина в кровеносное русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций);
• для парацервикальной блокады при родах и поверхностной анестезии;
• интратекально нельзя применять при заболеваниях ЦНС (менингит, опухоли, полимиелит, внутричерепное кровотечение); заболеваниях позвоночника (стеноз, спондилит, опухоли, дегенерация спинного мозга) или недавно перенесенных травмах позвоночника (перелом);
• септицемии;
• пиогенной инфекции кожи в области пункции;
• кардиогенном или гипогликемическом шоке;
• нарушениях свертываемости крови или при прохождении курса лечения антикоагулянтами.

Другие лекарственные средства, например, местные анестетики и антиаритмические средства (лидокаин, мексилетин, амиодарон), могут повлиять на воздействие и расчет правильной дозы раствора бупивакаина, а также повысить риск аддитивного токсического действия. При одновременном применении с барбитуратами возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.

Применение с ингибиторами МАО (прокарбазин, селегилин) повышает риск чрезмерного снижения артериального давления. Местные анестетики усиливают угнетение ЦНС, вызванное лекарственными средствами, угнетающими ЦНС. Антикоагулянты повышают риск развития кровотечений. При обработке места инъекции бупивакаина дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека. Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном увеличивает риск развития кардиотоксичности бупивакаина. Бупивакаин усиливает и удлиняет эффект миорелаксирующих лекарственных средств, проявляет антагонизм с антиастеническим лекарственными средствами по действию на скелетную мускулатуру, особенно при использовании в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении. Ингибиторы холинэстеразы снижают метаболизм местноанестезирующих лекарственных средств.

При применении бупивакаина для эпидуральной анестезии и периферической блокады нервов существует опасность внезапной остановки сердца и смерти. В отдельных случаях трудно достичь реанимации или она является невозможной, несмотря на соответствующую подготовку и терапию.

Аналогично всем местным анестетикам бупивакаин может токсически влиять на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы вследствие возможной высокой концентрации препарата в крови при случайном внутрисосудистом введении (вентрикулярная аритмия, вентрикулярная фибрилляция, внезапный сердечно-сосудистый коллапс и смерть).

Блокада нервов должна проводиться только под контролем опытного специалиста в оборудованной операционной. При блокаде нервов перед введением местного анестетика внутривенно вводят канюлю. Врач должен соблюдать осторожность, чтобы случайно не ввести препарат внутрь кровеносного русла (см. раздел 8), быть обученным для проведения соответствующей анестезии, а также знать диагноз заболевания и лечение побочных эффектов, системной токсичности и других осложнений (см. раздел 11).

При обширной блокаде периферических нервов, возможно, потребуется ввести большой объем местного анестетика в место с обильным кровоснабжением, по соседству с крупными кровеносными сосудами. В таких случаях увеличивается риск внутрисосудистого введения и/или системного всасывания, что может привести к большой концентрации препарата в крови.

У пациентов пожилого возраста, а также с ослабленным здоровьем, например с прогрессирующей дисфункцией печени и почек, анестезия должна проводиться с особой осторожностью. В таких случаях пациенты должны быть предупреждены о повышенном риске анестезии для того, чтобы они проинформировали врача о всех своих заболеваниях.

Особое внимание требуется также при частичной или полной блокаде сердца, т.к. возможно угнетение проводимости миокарда. Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением врача с контролем ЭКГ из-за возможного риска развития осложнений сердечной деятельности. У пациентов с гиповолемией введение бупивакаина возможно только после коррекции гиповолемии.

При проведении эпидуральной анестезии может развиться гипотония и брадикардия. Гипотония плохо переносится пациентами с коронарными и цереброваскулярными заболеваниями. Для предупреждения гипотонии предварительно вводят вазопрессорное средство (5-10 мг эфедрина внутривенно, при необходимости повторно). Детям эфедрин применяют в дозе, соответствующей возрасту и массе тела.

Спинальная и эпидуральная блокада центральных нервов, особенно в случае гиповолемии, может вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы. Эпидуральная анестезия должна проводиться с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью.

При местной анестезии в области головы и шеи более часто возможно развитие побочных эффектов независимо от применяемого местного анестетика. Случайное попадание бупивакаина в артерию даже при применении низких доз может вызвать развитие тяжелых неблагоприятных реакций.

Ретробульбарное введение иногда может достичь субарахноидальное пространство черепа, вызывая кратковременную слепоту, сердечно-сосудистый коллапс, остановку дыхания, судороги и др. Эти симптомы необходимо незамедлительно диагностировать и лечить.

При ретро- и парабульбарной блокаде возможен риск персистентной дисфункции мышцы глаза вследствие травмы и/или токсического воздействия. Серьезность таких реакций зависит от тяжести травмы, концентрации и продолжительности действия местного анестетика. Поэтому, как и в случае других местных анестетиков, необходимо применять минимальную эффективную концентрацию препарата и дозу. Вазоконстрикторы могут усилить рекацию тканей, поэтому их следует использовать только в случае необходимости.

Парацервикальная блокада иногда может вызвать у плода брадикардию/тахикардию, поэтому необходимо тщательно контролировать частоту сердечных сокращений плода.

При интраартикулярно м введении бупивакаина следует соблюдать осторожность в случае предполагаемого обширного внутрисуставного повреждения или при большой открытой поверхности после хирургического вмешательства, т.к. существует риск повышенной концентрации препарата в плазме.

Растворимость бупивакаина снижается при рН > 6,5. Это необходимо учитывать при совместном применении с щелочными растворами.

Беременность и кормление грудью

Нет доказательств, что раствор бупивакаина влияет на протекание беременности, а также репродуктивный процесс.

Перед введением раствора бупивакаина сообщите врачу о том, что вы кормите ребёнка грудью.

Нет доказательств, что бупивакаин влияет на лактацию. Выделяется с грудным молоком в незначительных количествах. Считается, что риск неблагоприятного воздействия на грудного ребёнка практически отсутствует.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и обслуживать движущиеся механизмы

Длительные блокады нервов минимально воздействуют на реакцию и координацию и только временно нарушают локомоторную функцию.

Дети

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте и не применять после истечения срока годности.

Системные токсические реакции главным образом проявляются в центральной нервной системе (ЦНС) и в сердечно-сосудистой системе. Подобные реакции возникают из-за высокой концентрации препарата в крови и при случайной передозировке внутрисосудистой инъекции, или при особо быстрой абсорбции медикамента из районов с хорошей циркуляцией крови. Реакции ЦНС схожи у всех анестетиков амидного типа длительного действия, а реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от свойств введенного лекарственного средства.

Центральная нервная система

Токсическое влияние препарата на ЦНС проявляется постепенным увеличением симптомов. Первые симптомы: онемение вокруг рта и онемение языка, оглушенность, обострение слуха, шум в ушах и ухудшение зрения. Более серьезные нарушения проявляются в виде дизартрии, дрожания мышц, которое появляется перед судорогами. Эти побочные эффекты нельзя смешивать с невротическим поведением. В дальнейшем может наступить потеря сознания и большой эпилептический припадок, который может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. После судорог быстро наступает гипоксия и гиперкапния из-за усиленной работы мышц. В результате чего нарушается дыхание и возникает непроходимость дыхательных путей. В тяжелых случаях возможна остановка дыхания. Ацидоз, гипокалиемия и гипоксия еще больше увеличивают токсическую реакцию.

Уменьшение токсической реакции зависит от скорости выделения лекарственного средства из ЦНС, а также от его метаболизма.

В случае судорог необходима терапия. Цель лечения - обеспечить доступ кислорода, купировать судороги и поддержать кровоснабжение. Если судороги спонтанно не прекращаются в течение 15-20 секунд, внутривенно вводится 100-150 мг тиопентона, можно ввести 5-10 мг диазепама.

Сердечно-сосудистая система

Токсические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы можно наблюдать только в тяжелых случаях передозировки лекарственного средства. Продромально симптомы ЦНС могут остаться незамеченными, если пациент тяжело парализован седативными лекарственными средствами или находится под общим наркозом. Токсические реакции проявляются в виде гипотензии, брадикардии, аритмии и даже возможна остановка сердца.

Могут возникнуть трудности в распознании ранних токсических реакций у детей, в случае, если блокада проведена под общим наркозом.

Если наблюдают опасное угнетение сердечно-сосудистой системы (гипотензия, брадикардия), внутривенно вводят 5-10 мг эфедрина и, в случае необходимости, введения эфедрина повторяют через 2-3 минуты. В случае остановки кровообращения незамедлительно начинают кардиопульмонарную реанимацию.

При передозировке бупивакаина гемодиализ неэффективен.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать!

2 года.

По рецепту.

ХБМ Фарма с.р.о. Ул. Склабинска, 30, Мартин, 036 80, Словакия